«Плохая реставрация НЕ работает»: пульпит 4.6 зуба (+2video)

Клиника «Дентал-Сервис», 2010. Доктор – Шеплев Б.В.

 

Согласно данным Мартина Тропа успех эндодонтического лечения в большей степени коррелирует не с качеством пломбирования корневых каналов, а с качеством реставрации (M. Trope et al.) На 7-ом Всемирном Эндодонтическом Конгрессе (Ванкувер, Канада) многие докладчики также обращались к фактам неудач стоматологического лечения, обусловленным несостоятельной реставрацией. «Плохая эндодонтия работает, плохая реставрация – никогда». (Friedman, Shimon. Evidence-based Management of Persistent Disease after Endodontic Treatment. – Август, 2007. – Пленарный доклад). Перед вами клинический случай, иллюстрирующий, как плохая реставрация неотвратимо вызывает потребность в хорошей эндодонтии.


Первичное эндо

Исходная ситуация: пациент обратился по поводу рецидива кариеса в области композитной реставрации 4.6 зуба.
В анамнезе: 4.6 зуб лечен по поводу среднего кариеса.
Осмотр: вторичный кариес апроксимальной поверхности 46 зуба; обширная реставрация с нависающим краем, который препятствовал адекватной гигиене дистальной придесневой стенки зуба.

исходная рентгенограмма 4.6: несостоятельная реставрация коронковой части, распространение кариозного процесса вплоть до пульпарной камеры

обратите внимание: дефект реставрации со стороны 4.7 зуба; плохое краевое прилегание, композитный материал в дистальном межзубном промежутке

Формирование доступа и претритмент: проведена изоляция 4.6 зуба (установлен раббер-дам); очищена полость зуба, удален старый реставрационный материал и пораженные ткани. При резекции кариозно-измененных тканей апроксимальной полости 4.6 зуба вскрылась пульповая камера (обильное кровотечение). Для формирования оптимального доступа к устьям корневых каналов восстановлена временная дистальная стенка из текучего композита. 

витальная пульпа; pretreatment дистальной стенки

Прохождение, очистка и промывание корневых каналов 4.6 зуба: проведена экстирпация пульпы, каналы пройдены до верхушек; ирригация осуществлялась разогретым 5% р-ром гипохлорита натрия (NaOCl) с активацией ультразвуком.

рабочая рентгенограмма 4.6 с бумажными конусами в корневых каналах
устья дистальных и медиальных корневых каналов 4.6 зуба

Смотрите видео: Промывание корневых каналов 46 зуба

Проверка вероятности объединения медиальных корневых каналов с помощью гуттаперчевого конуса: в один из каналов погружается гуттаперчевый конус .06 (чтобы не деформировать канал) на полную рабочую длину, в другой – инструмент № 10.

Придание формы и дезинфекция: корневые каналы 4.6 зуба отпрепарированы вращающимися NiTi инструментами ProTaper (техника работы представлена в статье д-ра Клиффорда Раддла «Форма успеха»); проведена фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов (подробнее) раствором хлорида толония.

Смотрите видео: Тест с растворами

Этот тест, наряду с тестом гуттаперчевого конуса, применяется для проверки объединения корневых каналов. Суть его заключается в следующем. В один из испытуемых каналов вводится кончик (насадка) шприца для промывания корневых каналов и подается раствор; необходимо внимательно следить за возможным появлением пузырьков в другом канале, что и является признаком объединения каналов. В данном конкретном случае: промывание медиального щечного канала → появление пузырьков из медиального язычного канала.

проведена фотодинамическая стерилизация системы корневых каналов 4.6 зуба
(увеличение операционного микроскопа)

Обтурация: корневые каналы 4.6 зуба запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру. Поскольку корневые каналы объединяются, применяется следующая схема обтурации: 1) одновременная установка мастер-конусов; 2) последовательная паковка.

рабочие рентгенограммы 4.6: оценка качества обтурации
на down-pack и back-pack этапах вертикальной конденсации

После пломбирования каналов: полость 4.6 зуба очищена от поврежденных тканей, проведена пескоструйная обработка и травление поверхности; зуб временно восстановлен до следующего визита.


Повторный визит
(обусловлен временным фактором)

Реставрация 4.6 зуба прямым способом: проведена изоляция группы зубов; установлены матрица, клин, сепарационное кольцо; выполнены процедуры травления и адгезивной подготовки поверхности. На дно апроксимальной полости нанесен жидкотекучий композит, полость восстановлена дентинным композитным материалом, поверхность реставрации – эмалевым композитом.


финишные стадии реставрации

готовая композитная реставрация