Показатели качества эндодонтического лечения: отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества

Автор: International Endodontic Journal.- 2006.- N 39.- P.921-930.

Quality guidelines for endodontic treatment:
consensus report of the European Society of Endodontology European Society of Endodontology

ПРЕДИСЛОВИЕ

Гарантия качества услуг, предоставляемых профессиональными стоматологами, является неотъемлемым требованием, предъявляемым к любой стоматологической системе. Настоящий документ нацелен на два чрезвычайно важных аспекта:

  1. правильность проводимых лечебных мероприятий;
  2. качество или уровень проводимого лечения.

При разработке этих рекомендаций Европейское эндодонтическое общество стремилось учитывать общественные и профессиональные потребности. При проведении такого специализированного лечения, как эндодонтическое, пациенты нуждаются в лечении, которое удовлетворяет стандартам, устанавливаемым компетентными практикующими специалистами. Европейское эндодонтическое общество обладает опытом и профессионализмом, необходимыми
для того, чтобы помочь стоматологам в установлении основных стандартов эндодонтического лечения. Принимая на себя ответственность, Европейское эндодонтическое общество сформулировало основные показатели лечения, призванные отразить современную успешную практику.

Настоящий документ является исправленным вариантом опубликованного ранее согласованного доклада (International Endodontic Journal. ­ 1994. ­ N 27. P. 115­124). Поскольку лечение осуществляется разными методами, настоящие показатели сформулированы в общих чертах.

ВВЕДЕНИЕ

Эндодонтия занимается изучением морфологии, функции, повреждений и заболеваний пульпы зуба и периапикальной области, их профилактикой и лечением. В центре внимания эндодонтии ­ апикальный периодонтит, вызванный инфекцией.

Неотъемлемой частью эндодонтической практики является установление этиологии и диагностика зубной боли. Область стоматологической практики, известная как эндодонтия, определяется образовательными требованиями, предъявляемыми к обучению стоматологов Европейским эндодонтическим обществом (Европейское общество эндодонтии, 2001).

Эндодонтическое лечение объединяет методики, созданные для поддержания здорового состояния всей пульпы или ее части. Если пульпа повреждена или инфицирована, лечение нацелено на поддержание нормальной физиологии периапикальных тканей. Если мы имеем дело с апикальным периодонтитом, лечение нацелено на полное восстановление периапикальных тканей, для чего обычно проводится лечение корневых каналов, иногда в сочетании с эндодонтической хирургией.

Эндодонтия включает:
  • дифференциальную диагностику и лечение ротовой и лицевых болей, вызываемых заболеваниями пульпы и околоверхушечных тканей;
  • профилактику заболеваний пульпы и терапию жизнеспособной пульпы;
  • удаление пульпы и лечение корневых каналов;
  • лечение корневых каналов при апикальном периодонтите;
  • повторное лечение при возникновении апикального периодонтита после прохождения курса лечения;
  • эндодонтическую хирургию;
  • отбеливание зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению;
  • методики лечения, связанные с восстановлением коронки зуба посредством штифта и/или вкладки с использованием пространства корневого канала, и/или связанные с эндодонтическим лечением манипуляции, такие как удлинение коронки, методы стимуляции прорезывания ретинированных зубов, и лечением травм зубов.

В то время как одной из основных задач стоматологии является сохранение здоровой и естественной зубной системы людей, целью эндодонтического лечения является сохранение функциональности зубов без нанесения вреда здоровью пациента. Каждый практикующий стоматолог должен уметь диагностировать и успешно лечить наиболее распространенные повреждения и заболевания пульпы и периапикальных тканей зубов, с которыми в состоянии справиться выпускники стоматологических школ Европы (Европейское общество эндодонтии, 2001). Пациентов, состояние которых не поддается диагностике и/или требует использования дополнительных технических средств, следует направлять коллегам, прошедшим специальный курс обучения эндодонтии (Европейское общество эндодонтии, 1998) или приобретшим необходимые навыки где-либо еще.

1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Элементы оценки в эндодонтии во многом напоминают анализ во всех остальные областях стоматологии. Их описание сокращено в настоящем документе, однако включено в него для полноты изложения.

1.1. Медицинская и стоматологическая история болезни

Амбулаторная карта пациента должна содержать сведения обо всех состояниях или препаратах, которые могут повлиять на диагностику (напр., синусит, неоплазия), а также о любом лечении, на которое могут повлиять стоматологические процедуры; особое внимание следует обратить на аллергии.

Стоматологическая история болезни содержит сведения, существенные для диагностики и планирования лечения. Текущие жалобы кратко записываются, желательно в той форме, в которой их изложил пациент. Фиксируя информацию о болях, следует избегать наводящих вопросов. Вопросы могут включать: природу, продолжительность, локализацию, периодичность боли, усугубляющие и успокаивающие факторы, а также сопровождающие симптомы.

1.2. Клинический осмотр

Необходимо провести как внешний осмотр, так и обследование полости рта. Кроме того, может потребоваться измерение температуры тела и кровяного давления пациента.

1.2.1. Внешний осмотр

Врач должен оценить асимметрию, наличие и степень отеков в области головы и шеи, размер лимфатических узлов, наличие свищевых ходов и дисфункции височно­нижнечелюстного сустава. 

1.2.2. Осмотр ротовой полости

Врач должен осмотреть полость рта пациента на предмет гигиены, состояния слизистой оболочки, на наличие отеков и свищевых ходов, оценить состояние зубов, периодонта, количество и качество реставраций.

1.3. Диагностика

Необходимо установить причину жалоб пациента. Могут быть применены все или некоторые из следующих методов диагностики: пальпация, проверка степени подвижности, перкуссия, исследование тканей пародонта, прикуса, выявление зубных трещин, проверка чувствительности пульпы, просвечивание, селективная местная анестезия, рентгенография (обычно с использованием параллельного метода и позиционеров для лучшей воспроизводимости результатов), сравнение цвета и исследование свищевых ходов. Возможно, потребуются рентгенограммы, выполненные в разных проекциях, а иногда и прикусное устройство и рентгенограммы в окклюзионной плоскости.

Некоторых пациентов необходимо пригласить на прием несколько раз, чтобы сравнить результаты исследований, выполненных в разное время, для точной диагностики начала, развития или регрессии определенного процесса.

В некоторых случаях для наилучшего понимания текущего процесса или состояния (которые врач видит на определенной стадии) целесообразно получить рентгенограммы, выполненные предыдущими врачами. Это особенно важно в тех случаях, когда пациенту уже проводилось лечение корневых каналов.

1.4. Планирование лечения

Необходимо спланировать лечение тех зубов, которые важны с функциональной или эстетической точки зрения, а также имеют благоприятный прогноз. Методики поддержания здоровой пульпы описаны в руководстве по сохранению жизнеспособной пульпы.

1.4.1. Показания к лечению корневых каналов

Лечение корневых каналов может проводиться всем пациентам, которым показано стоматологическое лечение. Абсолютными показаниями являются:

  1. Необратимые повреждения или некроз пульпы, иногда в сочетании с апикальным периодонтитом, обнаруженным клиническим и/или рентгенологическим методом.
  2. Выборочное депульпирование, например для создания пространства под штифт, до изготовления протеза, неясное состояние пульпы перед восстановительными процедурами, вероятность обнажения пульпы во время препарирования зуба с аномалией положения и перед резекцией или гемисекцией корня.

1.4.2. Противопоказания для лечения корневых каналов

  1. Зубы, функциональность которых не может быть восстановлена.
  2. Зубы со значительными, выраженными пародонтальными поражениями.
  3. Зубы с неблагоприятным прогнозом у конфликтных пациентов или пациентов, которым невозможно провести стоматологическое лечение по состоянию здоровья.
  4. Зубы пациентов с неудовлетворительным гигиеническим состоянием ротовой полости, которое невозможно улучшить в течение приемлемого периода времени.

1.4.3. Показания к повторному лечению корневого канала

  1. Недостаточное пломбирование корневых каналов, а также рентгенологические признаки развивающегося или устойчивого апикального периодонтита и/или его симптомов.
  2. Неадекватное пломбирование корневых каналов в случаях, когда требуется замена реставрации или планируется отбеливание дентина коронки.

1.4.4. Показания к эндодонтической хирургии

  1. Непроходимые корневые каналы с рентгенологическими признаками апикального периодонтита и/или клиническими симптомами патологии (в тех случаях, когда не представляется возможным устранение уступа, обструкции, или слишком велик риск перфорации).
  2. Выведенный в периодонт пломбировочный материал с рентгенологическими и/или клиническими симптомами апикального периодонтита, проявляющимися длительное время.
  3. Неудачное лечение корневых каналов в случаях, когда невозможно или не показано повторное лечение канала.
  4. Перфорация корня или дна пульпарной камеры зуба в тех случаях, когда лечение со стороны коронковой части невозможно.

1.4.5. Противопоказания для хирургической эндодонтии

  1. Такие местные анатомические особенности, как недоступность верхушки корня.
  2. Зубы с выраженными пародонтальными поражениями.
  3. Конфликтный пациент.
  4. Неполная история болезни, как было сказано в «Противопоказаниях для лечения корневых каналов».

2. ЗАПИСИ

Необходимо делать точные записи о жалобах пациента, вести историю болезни, а также план лечения, чтобы лечение проводилось на должном уровне и его легко можно было отследить, в том числе в отдаленные сроки. Более того, при необходимости лечение может продолжить другой врач. Кроме того, записи необходимы для судебно­медицинской экспертизы. Рекомендации относительно ведения записей особенно актуальны для эндодонтического лечения.

Следует сделать записи о текущих симптомах, об истории текущего заболевания и относящейся к симптомам стоматологической истории болезни, о результатах клинических исследований и оценке чувствительности, внести информацию о результатах выполненных рентгенограмм, диагнозе и плане лечения.

2.1. Информированное согласие

Если возможно несколько методов лечения или имеют место особые проблемы, необходимо оговорить это с пациентом, а также сделать соответствующие записи и дать прогноз лечения. Рекомендуется предоставить пациенту информацию в письменной форме. Следует сделать запись о том, что пациент согласен пройти лечение и оплатить его.

2.2. Записи о ходе лечения

Следует записать такую информацию, как: использование местной анестезии, коффердама, обнаруженные особенности (например, трещины или ятрогенные нарушения), рабочая длина зуба и ориентиры для ее определения, степень обработки каналов, методика препарирования, объем и концентрация использованного ирриганта, материал для временного пломбирования, тип временной реставрации, прописанные препараты, включая анальгетики и антибиотики (если показано), материал для обтурации, корневой цемент (герметик) и метод пломбирования, число рентгенограмм и их описание, осложнения (например, ятрогенные заболевания), а также рекомендации для окончательного восстановления или вид восстановления.

2.3. Осмотр

После лечения пациента следует периодически его осматривать и делать соответствующие записи (см. раздел «Оценка результатов эндодонтического лечения»).

3. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Врач и медицинская сестра должны работать в перчатках и соблюдать правила асептики. Все инструменты для работы в полости рта должны быть стерильными или продезинфицированы, если стерилизация невозможна. Зуб, подвергающийся лечению, следует изолировать коффердамом. Перед вскрытием пульпарной камеры необходимо продезинфицировать как зуб, так и непосредственно резиновую занавесу.

4. РАБОТА С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПОЙ

4.1. Профилактика повреждений пульпы

Следует рекомендовать и поощрять меры по профилактике кариеса, травм, повреждений и любого другого физического или химического поражения зубов. Сохранению здоровой пульпы поможет лечение кариозных поражений и повреждений на ранних стадиях. Следует свести к минимуму иссечение тканей зуба. Во время препарирования необходимо применять водяное охлаждение и минимальное давление. Открытые дентинные канальцы следует закрывать материалом или материалами, способными предотвратить дальнейшее повреждение пульпы и способствующими ее восстановлению. Реставрации должны быть герметично соединены с тканями зуба.

4.2. Лечение обратимых поражений пульпы

Следует оценить жизнеспособность пульпы и в случае удовлетворительных тестов можно проводить биологический метод лечения пульпита.

4.2.1. Непрямое покрытие пульпы –­ процедура, при которой пульпа покрывается защитным материалом или цементом поверх тонкого слоя оставшегося дентина (иногда слега размягченного), удаление которого может привести к ее обнажению. Данная процедура выполняется тогда, когда макроскопически пульпа не обнажена. Инфицированный, размягченный, пораженный кариесом дентин следует удалить, оставив слой слегка размягченного, вероятно, неинфицированного дентина непосредственно над пульпой. После промывания и высушивания полость покрывается материалом или материалами, которые предотвращают дальнейшие повреждения пульпы и не препятствуют ее излечению и восстановлению. Эту процедуру следует проводить в два этапа, причем второй этап по удалению размягченного дентина следует завершить через полгода.

4.2.2. Прямое покрытие пульпы ­– процедура, при которой пульпу покрывают защитным материалом или в месте вскрытия прямо на пульпу укладывают лечебную основу. Данная процедура может быть выполнена, если дентин в месте вскрытия не инфицирован, пациент не жаловался на внезапную боль в этом зубе в последнее время и если можно выполнить герметичное восстановление. Во избегание инфицирования необходимо изолировать зуб с помощью коффердама. Полость следует промыть стерильным не раздражающим раствором и слегка высушить. Место вскрытия и дентин вокруг покрываются материалом, который предотвращает дальнейшие повреждения пульпы и не препятствует ее излечению и восстановлению.

В целях предотвращения инфицирования необходима непроницаемая для бактерий пломба. Чтобы оценить состояние пульпы такого зуба, следует наблюдать пациента в течение, по крайней мере, 1 года, выполняя рентгенограммы и тесты на чувствительность. Пока нет уверенности в том, что пульпа здорова, не следует изготавливать непрямые керамические или золотые реставрации.

4.3. Лечение необратимых поражений пульпы

4.3.1. Ампутация пульпы ­– процедура, при которой в целях сохранения жизнеспособности и функциональности большей части пульпы удаляется ее часть в месте, где она обнажена. Эта процедура наиболее целесообразна тогда, когда обнажена пульпа зуба с незавершенным формированием корня. В некоторых случаях она также выполняется на молочных зубах или как неотложная помощь перед лечением корневых каналов в постоянных зубах.

Чтобы избежать инфицирования, следует изолировать больной зуб. Пораженную и воспаленную ткань пульпы следует удалять осторожно, желательно с использованием высокоскоростного бора и охлаждения стерильной водой или физиологическим раствором. Необходимо удалить ту часть пульпы, которая соответствует предполагаемой глубине поражения ткани. Если удаляется лишь верхняя часть пульпы, то это частичная пульпотомия, тогда как полное удаление коронковой пульпы именуется коронковой пульпотомией. В последнем случае кровотечение после удаления пульпы можно остановить таким методом, как прикладывание на несколько минут ватного шарика, смоченного в физиологическом растворе. Остатки тканей и дентина удаляются путем промывания при постоянном контроле кровотечения. Место иссечения пульпы и дентин вокруг покрываются материалом или материалами, которые предотвращают дальнейшее повреждение пульпы и не препятствуют ее излечению и восстановлению.

4.3.2. Пульпэктомия –­ процедура, при которой удаляется вся пульпа зуба и проводится лечение корневых каналов (см. раздел «Лечение корневых каналов»). Данная процедура проводится в случае, если по мнению врача, пульпа необратимо воспалена или полость зуба (или ее часть) необходима для фиксации реставрации. При девитализации или химическом воздействии на пульпу не следует применять вещества, содержащие токсические компоненты (альдегиды), поскольку для этого нет никаких показаний.

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Лечение корневых каналов проводится в случаях, когда пульпа нежизнеспособна или была удалена для предотвращения или лечения апикального периодонтита. Целью лечения корневого канала является сохранение стерильности системы корневых каналов или ее дезинфекция.

5.1. Диагностическая рентгенограмма

Перед лечением необходимо изучить диагностическую рентгенограмму, показывающую, как минимум, всю длину корня (корней) и примерно 2-­3 мм периапикальной области.

5.2. Местная анестезия

Следует рассмотреть необходимость и целесообразность применения местной анестезии.

5.3. Препарирование зуба

Следует удалить все кариозные ткани и неполноценные реставрации, а также при необходимости выполнить коррекцию окклюзии и защитить зуб от перелома. Зуб должен подлежать восстановлению и изоляции, а периодонт должен быть здоров или должен подлежать восстановлению.

5.4. Изоляция зуба

Лечение корневых каналов возможно лишь в том случае, когда зуб можно изолировать от слюны при помощи коффердама, чтобы предотвратить попадание слюны или бактерий, проглатывание инструментов, а также попадание ирригационных растворов в полость рта.

5.5. Подготовка доступа к полости

Среди целей подготовки полости можно перечислить следующие:

  • удаление крыши пульпарной полости, чтобы ее можно было очистить и обеспечить хорошую видимость и доступ к устьям;
  • обеспечение беспрепятственного и прямолинейного введения инструментов в корневые каналы;
  • надлежащая фиксация временной пломбы;
  • сохранение как можно большего количества здоровых тканей зуба для дальнейшего восстановления.
5.6. Определение рабочей длины

Целью определения рабочей длины является установление глубины препарирования корневого канала по всей длине как можно ближе к апикальному сужению (дентинно­цементной границе). Местоположение апикального сужения обычно варьируется между 0,5 и 2 мм от апекса, определяемого на рентгенограмме. Рекомендуемые методы –­ электронный и рентгенографический.

5.6.1. Электронный метод
Электронные приборы в большинстве случаев точно измеряют длину корневого канала. Рабочая длина, как правило, подтверждается рентгенографически.

5.6.2. Рентгенографический метод
Инструмент должен быть оснащен каким­либо ограничителем длины (стоппером) и должен быть такого размера, чтобы его верхушку было видно на рентгенограмме. Затем выполняется рентгенограмма, на которой с минимальными искажениями должны быть видны инструмент и апикальная часть корня зуба. Устанавливается желаемая рабочая длина. Если расстояние между верхушкой инструмента и желаемой рабочей длиной превышает 3 мм, проводится коррекция рабочей длины и снова выполняется рентгенограмма. Возможно, одной рентгенограммы для определения рабочей длины окажется недостаточно.

5.7. Препарирование системы корневого канала

В ходе препарирования необходимо удалить оставшиеся ткани пульпы и дентинные опилки, ликвидировать микроорганизмы и придать корневому каналу такую форму, чтобы его можно было полноценно очистить и запломбировать. Использование увеличения и дополнительных источников света способствует более точному выявлению атипичного строения корневого канала.

Требования должны быть следующими:

  • подготовленный канал должен включать в себя изначальный канал;
  • должно быть сохранено апикальное сужение;
  • канал должен заканчиваться апикальным сужением;
  • канал должен иметь конусную форму по направлению от устья к верхушке.

При препарировании следует использовать обильную ирригацию. Окончательная рабочая длина после завершения препарирования не должна быть меньше первоначальной.

5.8. Ирригация (промывание)

Задачи ирригации состоят в следующем: устранение микроорганизмов, вымывание дентинных опилок, смазывание инструментов при работе в корневом канале и растворение органических остатков. Ирригационный раствор должен по возможности обладать дезинфицирующими и растворяющими свойствами, но не раздражать околокорневые ткани.

Необходимо промыть ирригационным раствором как можно большую длину канала, однако следует не допускать выведение его за верхушку. Данную операцию можно проделать с помощью шприца, убедившись, что раствор может свободно вытекать в пульпарную камеру и не вводится с большим усилием. Также могут быть использованы звуковые и ультразвуковые системы.

5.9. Дезинфекция между посещениями

Основной целью лечения между визитами к врачу является предотвращение размножения микроорганизмов, оставшихся в системе корневого канала, несмотря на его очистку. Следует применять препараты, сохраняющие растворяющий и очищающий эффект ирригационных растворов. Этот этап особенно необходим после проведения пульпэктомии и препарировании витальных зубов.

Для профилактики инфицирования между визитами необходима установка герметичной временной пломбы. Дезинфицирующий препарат, применяемый между визитами, должен обладать продолжительным дезинфицирующим эффектом, должен быть совместим с тканями, должен легко удаляться и не наносить вред тканям зуба и реставрационному материалу.

5.10. Обтурация системы корневого канала

Цели: предотвратить попадание микроорганизмов и жидкости внутрь корневого канала, заполнить весь канал, чтобы заблокировать не только выход в периодонт, но и дентинные канальцы, а также дополнительные каналы.

Материалы для обтурации системы корневого канала должны быть биосовместимыми, не должны изменять своего размера, должны быть герметичными, не должны подвергаться воздействию тканевых жидкостей, не должны растворяться и способствовать бактериальному росту, должны быть рентгеноконтрастными и легко извлекаться из канала в случае необходимости повторного лечения.

Обтурировать корневой канал следует (полу)твердым материалом в сочетании с герметиком для заполнения пустот между (полу)твердым материалом и стенкой корневого канала. Не рекомендуются герметики, содержащие органические вещества, например ­ альдегиды. Пломбировку следует проводить после окончания препарирования корневого канала, после предполагаемого устранения инфекции и высушивания канала. В некоторых случаях перед обтурацией рекомендуется проверка корневого канала рентгенографическим методом с введением инструментов (или обтурационных штифтов) в корневой канал на всю рабочую длину. На рентгенограмме должны быть видны верхушка инструмента (штифта) и верхушка корня.

Качество обтурации также следует проверить рентгенографически. На рентгенограмме должны быть четко видны верхушка корня и (по возможности), по крайней мере, 2­-3 мм периапикальной области. Подготовленный корневой канал необходимо запломбировать полностью, кроме случаев, когда планируется установка штифта. Подготовленный и заполненный канал должен сохранять форму первоначального канала. Не должно быть пустот между пломбировочным материалом и стенкой канала. Корневой канал не должен просматриваться за конечной точкой пломбировки.

После обтурации корневого канала следует адекватно восстановить зуб во избежание повторного бактериального инфицирования системы корневого канала и профилактики перелома коронковой части.

6. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Эндодонтическая хирургия применяется в тех случаях, когда технически сложно или невозможно выполнить ортоградное лечение.

К эндодонтической хирургии относятся:

  • разрез и дренаж;
  • апикальная хирургия;
  • другие методы эндодонтической хирургии;
  • удаление с реплантацией.

Необходимо планирование хирургических операций.

6.1. Разрез и дренаж

Целью является удаление скопившегося в тканях экссудата, который необходимо эвакуировать через корневой канал. Может использоваться как срочная мера перед началом лечения корневого канала при наличии флуктуации. Необходима анестезия. В области флуктуации делается надрез и выполняется дренаж.

Если планируется проведение теста на чувствительность к микробам, аспирацию содержимого инфильтрата следует произвести до вскрытия. В месте разреза можно установить дренажную трубку. Затем (или вскоре после этого) изолируют зуб и начинают подготовку корневого канала. Если полноценное дренирование провести невозможно и наблюдаются системные признаки инфицирования, стоит рассмотреть вопрос о назначении антибиотиков.

6.2. Апикальная хирургия

Основные положения
Проводится соответствующая анестезия. Выбирается подходящая форма хирургического лоскута и, избегая травмирования, отслаивается слизисто­надкостничный лоскут. Затем удаляется кость над очагом поражения, выполняется соответствующая процедура (см. ниже), а лоскут укладывается на место и ушивается. Затем выполняется рентгенограмма и даются рекомендации.

6.2.1. Диагностическая хирургия

Целью является диагностика какой­либо проблемы, связанной с заболеванием пульпы зуба, если другими путями ее диагностировать не удается. Необходимо отвести лоскут, чтобы исследовать нужную область, например ­ на наличие продольной трещины корня. Далее, в зависимости от результата, проводится соответствующее лечение.

6.2.2. Околокорневой кюретаж

Цель кюретажа ­ – удалить пораженную ткань и/или инородное тело из альвеолярного отростка в апикальной или боковой части зуба с удаленной пульпой. Такая процедура редко выполняется отдельно от других и только после качественной обтурации корневого канала.

6.2.3. Биопсия

Целью биопсии является хирургический забор образца ткани для гистологического исследования. Она выполняется, если существуют сомнения относительно причины патологических изменений околокорневой области. Образец ткани немедленно помещается в транспортную среду или подходящий фиксирующий раствор.

6.2.4. Апекэктомия

Цели апекэктомии:

  • удалить часть корня, которую не удалось запломбировать и содержимое которой могло вызвать воспаление или способствовать его возникновению;
  • облегчить доступ к апексу для его последующего препарирования и ретроградного пломбирования.

Данная операция проводится только после надлежащего лечения и пломбирования системы корневого канала.

6.2.5. Апекэктомия с ретроградным препарированием и пломбированием

Ретроградное препарирование проводится после резекции верхушки корня. Отпрепарированная полость формируется в апикальном отделе системы корневого канала и должна соответствовать контуру канала.

Цель ретроградного пломбирования – ­ герметично закрыть полость для разобщения периапикальных тканей и полости рта. Полученная полость обтурируется пломбировочным материалом. Требования к нему те же, что и в разделе «Обтурация системы корневого канала». Амальгама не применяется.

6.3. Другие методы эндодонтической хирургии

6.3.1. Закрытие перфораций

Цель лечения ­ – отпрепарировать, продезинфицировать и заполнить дефект в боковой стенке корня пломбировочным материалом.

6.3.2. Ампутация корня

При выполнении данной процедуры необходимо удалить весь корень или один из корней многокорневого зуба без удаления соответствующей ему части коронки. Показания включают: заболевания пародонта, перелом корня или случаи, когда невозможно провести лечение корневого канала или резекцию верхушки, а признаки воспаления присутствуют.

6.3.3. Гемисекция зуба

Смысл данной процедуры состоит в том, чтобы удалить весь корень или корни многокорневого зуба с соответствующими им коронковыми структурами. Показания схожи с показаниями к удалению корня. Резекция корня и зуба обычно требует лечения корневых каналов всех оставшихся корней, желательно до начала хирургического вмешательства.

6.4. Удаление с реплантацией

Цели удаления с реплантацией: планово удалить зуб из лунки, вне полости рта произвести хирургические манипуляции в области верхушки корня и реплантировать зуб. Такая операция приемлема в случаях, когда консервативное лечение корневого канала прошло неудачно, а эндодонтическая хирургия невозможна.

7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель при оценке результатов лечения заключается в наблюдении за выздоровлением или дальнейшим развитием апикального периодонтита. Желательно регулярно наблюдать пациента и делать рентгенограммы на протяжении, как минимум, 1 года, однако в случае неполного выздоровления или травм в анамнезе может понадобиться больше времени. Положительные результаты могут перейти в неудачу при инфицировании или повторном инфицировании.

7.1. Оценка прямого покрытия пульпы и удаления пульпы

Оценивать прямое покрытие пульпы и удаление пульпы следует не позже, чем через полгода после операции, а затем через регулярные интервалы времени. О положительных результатах говорит следующее: нормальная реакция при проверке чувствительности пульпы (если она возможна), отсутствие боли и других симптомов, рентгенологическое свидетельство формирования дентинного мостика и продолжающегося формирования корня в незрелых зубах, отсутствие клинических и рентгенографических признаков резорбции корня и апикального периодонтита.

7.2. Оценка результатов лечения корневого канала

Результаты лечения корневого канала подлежат оценке, по крайней мере, 1 год спустя, а при необходимости и дольше. Об успешном исходе лечения говорят: отсутствие болей, отеков, свищевых ходов и других симптомов, сохранение функциональности зуба, а также рентгенологические сведения о нормальной периодонтальной щели вокруг корня.

7.2.1. Результаты лечения корневых каналов неясны

Если рентгенограмма показывает, что очаг поражения не изменился в размере или несущественно уменьшился, результат не может считаться успешным. В данном случае рекомендуется и далее наблюдать за очагом поражения, пока он не исчезнет или в течение, как минимум, 4 лет. Если поражение сохраняется и далее, лечение корневых каналов считается неудачным.

7.2.2. Лечение корневых каналов считается неудачным

Лечение считается неудачным когда:

  1. Имеются клинические и рентгенологические признаки воспаления.
  2. Вскоре после окончания лечения на рентгенограмме появился очаг поражения или увеличился в размере ранее существовавший очаг.
  3. Область поражения осталась таких же размеров или незначительно уменьшилась за 4 года наблюдений.
  4. Обнаруживаются признаки прогрессирующей резорбции корня.

В таких случаях рекомендуется дальнейшее лечение зуба.

Исключение. Обширное поражение, видимое на рентгенограмме, может исчезнуть, оставив небольшое расширение периодонтальной щели. Такой дефект говорит скорее о формировании рубцовой ткани, чем об апикальном периодонтите. Следует продолжить наблюдение.

7.3. Оценка эндодонтической хирургии

Результаты эндодонтической хирургии следует оценивать через 1 год после лечения и далее, если это необходимо. Следующие факторы говорят о благоприятном исходе: отсутствие болей, отеков и других симптомов, удовлетворительное состояние мягких тканей, отсутствие свищевых ходов, сохранение функциональности, а также рентгенограмма, свидетельствующая о восстановлении костной ткани, включая положение периодонтальной щели.

Следует заметить, что иногда может сохраняться «хирургический дефект» или «шрам» ­ рентгенологически проницаемая область. Если спустя 1 год наблюдается поражение, его следует наблюдать еще 4 года (см. раздел «Оценка результатов лечения корневых каналов»).

7.4. Дополнительные факторы, ухудшающие результаты лечения

Факторы, которые могут привести к неудаче, включают:
рецидивирующий кариес и нарушение коронкового герметизма, кариес, проникающий в корневой канал или зону фуркации, перелом, трещину корня, перфорацию корня или краевой пародонтит.

8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травмы могут оказывать влияние на твердые ткани зуба, пульпу и периодонт. Поэтому часто при диагностике и лечении необходим многосторонний подход. Данное пособие, прежде всего, нацелено на эндодонтическую составляющую дентальной травмы.

В дополнение к обычной медицинской и стоматологической истории болезни необходима и другая информация, такая как фотографии, а также характер, время и место происшествия. В зависимости от предыдущих прививок, пациенту может потребоваться прививка против столбняка, если рана или реплантированный зуб были загрязнены землей. Разные зубы могут быть подвергнуты различным типам травм. Врач, проводящий эндодонтическое лечение, мог не видеть пациента во время травмы.

8.1. Трещина коронки

Неполный перелом эмали, который может распространиться на дентин без потери тканей зуба. Обычно лечение не требуется.

8.2. Перелом коронки

8.2.1. Неосложненный

Перелом эмали или эмали и дентина без обнажения пульпы. При переломе эмали может потребоваться выборочная пришлифовка края и/или реставрация. Если фрагмент можно сопоставить, он должен быть зафиксирован на место. Перелом эмали и дентина должен быть закрыт в кратчайшие сроки во избежание контакта обнаженного дентина со средой полости рта.

8.2.2. Сложный

Перелом эмали и дентина с обнажением пульпы.

8.2.2 а. Жизнеспособная пульпа, открытая верхушка корня
Если пациент обратился за помощью через несколько дней после травмы, следует выполнить ампутацию пульпы (см. раздел «Лечение обратимого поражения пульпы»). Удаляется большая часть коронковой пульпы вплоть до невоспаленного участка, где легко контролировать кровотечение. Обнаженный дентин должен быть герметично закрыт. Необходимо постоянно наблюдать состояние пульпы.

8.2.2 б. Некротизированная пульпа, открытая верхушка корня
Требуются препарирование полости, определение рабочей длины, очистка и минимальное препарирование канала, сопровождаемое обильной ирригацией (см. раздел «Ирригация»). Канал высушивают и пломбируют материалом, который не препятствует заживлению и восстановлению апикальных тканей, предотвращает бактериальное инфицирование и может быть легко удален; доступ герметично закрывается. Должно отслеживаться образование апикального барьера. После формирования апикального барьера следует окончательно запломбировать корневой канал. Альтернативные методы лечения заключаются в создании апикального барьера из подходящего материала, с целью разграничения канала и периапикальных тканей.

8.2.2 в. Жизнеспособная пульпа, полностью сформированный корень
В случае если пациент попадает к врачу в течение 24 часов, ему может быть показана ампутация пульпы (см. раздел «Лечение необратимых повреждений пульпы»). Во всех остальных случаях показано лечение корневого канала.

8.2.2 г. Некротизированная пульпа, полностью сформированный корень
Показано лечение корневых каналов (см. раздел «Лечение корневых каналов»).

8.3. Коронко-­корневой перелом

Перелом, затронувший эмаль, дентин и цемент. Следует оценить, подлежит ли зуб восстановлению. Если да, то лечение ткани пульпы в данном случае аналогично лечению переломов коронки (см. раздел «Перелом коронки»). Возможно, необходимо будет учесть вероятность удаления зуба.

8.4. Перелом корня

Перелом дентина и цемента корня, затрагивающий пульпу. Пульпа повреждена, но не обнажена. Лечение нацелено на поддержание жизнеспособности пульпы; может включать в себя совмещение отломков и наложение шины, прикрепленной к травмированному и соседним здоровым зубам. Шину следует наложить примерно на 3 недели (или более ­ в случаях высокой подвижности зуба), а также необходимо поддерживать оптимальную гигиену полости рта. В случае гибели коронковой пульпы эта часть канала подлежит эндодонтическому лечению. Может понадобиться выполнение процедуры апексификации (см. раздел «Перелом коронки»). В тех редких случаях, когда некротизируется и апикальная часть, также показано лечение; если лечение апикального отломка невозможно через коронку, его необходимо удалить.

8.5. Вывих

Такие повреждения сопряжены с поражением периодонтальной связки и альвеолярной кости, при этом чем обширнее область поражения корня, тем неблагоприятнее прогноз. За некротизированием и инфицированием пульпы следует воспалительная резорбция корня. Поздние осложнения включают анкилоз и замену корня костью. Возможно осложнение в виде цервикальной резорбции.

8.5.1. Полный вывих

Частичное выдвижение зуба из лунки без перелома альвеолярной кости. Зуб следует немедленно вправить на место, удостоверившись в его правильном положении; если зуб подвижный, необходимо на срок до 3 недель наложить слегка гибкую шину, не препятствующую гигиенической обработке полости рта и нормальному функционированию зуба. В зубах с незрелой верхушкой необходимо наблюдать за состоянием пульпы. В зубах со сформированной верхушкой корня проводится эндодонтическое лечение (см. раздел «Лечение корневых каналов»).

8.5.2. Боковой вывих

Смещение зуба в любом направлении, кроме осевого, сопровождающееся раздроблением или переломом альвеолярной кости. Следует немедленно вправить зуб и начать лечение, описанное в разделе «Полный вывих».

8.5.3. Вколоченный вывих

Смещение зуба в направлении альвеолярной кости, сопровождающееся раздроблением или переломом альвеолярной кости.

8.5.3 а. Открытый апекс
При незначительном смещении лечение не проводится, так как есть вероятность, что зуб сам вернется в прежнее положение. При сильном смещении может понадобиться ортодонтическая или хирургическая репозиция зуба. Контролируется состояние пульпы. Если есть признаки воспалительной резорбции корня, следует немедленно удалить некротизированную пульпу и провести эндодонтическое лечение зуба (см. раздел «Некротизированная пульпа, открытая верхушка корня»).

8.5.3 б. Формирование корня завершено
Проводится ортодонтическая и/или хирургическая репозиция зуба, как можно скорее удаляется пульпа и для предотвращения инфицирования очищается канал. Проводится эндодонтическое лечение зуба (см. раздел «Лечение корневых каналов»).

8.6. Неосложненные переломы альвеолярного отростка, связанные с травмой зуба

Следует выполнить репозицию костных отломков, а мягкие ткани ушить. На поврежденные зубы на 3 недели накладывается шина, фиксирующая, по крайней мере, по одному здоровому зубу с каждой стороны.

8.7. Экзартикуляция (полный вывих зуба)

Выпадение зуба из лунки. Пациент или кто-­либо из родителей должен как можно скорее реплантировать зуб на место, поскольку чем дольше зуб находится вне лунки, тем меньше вероятность успешного лечения. Зуб аккуратно вводят в лунку, пациент должен придерживать его по дороге в стоматологическое учреждение.
Если зуб загрязнен, следует сполоснуть его физиологическим раствором или водопроводной водой; нельзя применять антисептики. Зуб следует держать только за коронку.
Если сразу реплантировать зуб невозможно, его необходимо поместить в физиологический раствор или стакан холодного молока. Если и это неосуществимо, можно поместить зуб за щеку. Нельзя дать зубу высохнуть.
По прибытии пациента зуб следует осмотреть, промыть и немедленно реплантировать. Необходимо наложить не слишком пластичную шину на 7 дней. Шина не должна препятствовать поддержанию гигиены полости рта и нормальному функционированию зуба.

Следует подчеркнуть необходимость применения дезинфицирующего полоскания для полости рта. Если реплантированный зуб имеет открытый апекс и с момента травмы прошло не более 1 часа, пульпа может реваксулязироваться. В таком случае эндодонтическое лечение может не потребоваться, но зуб следует наблюдать.

Если пульпа погибла, необходимо выполнить процедуру апексификации (см. раздел «Перелом коронки»). Если корень реплантированного зуба полностью сформирован, следует удалить пульпу и начать лечение корневого канала через 1-­2 недели после реплантации.

8.8. Диагностика жизнеспособности пульпы в травмированных зубах

Зубы, подвергшиеся травме, могут несколько месяцев неадекватно реагировать при выполнении теста на чувствительность. Такие зубы должны периодически осматриваться на протяжении 1 года или более для определения чувствительности и жизнеспособности. При каждом повторном осмотре следует выполнять рентгенограммы для выявления признаков апикального периодонтита и прогрессирующей наружной резорбции. Если признаки заболевания подтверждаются в течение нескольких исследований, следует незамедлительно начать эндодонтическое лечение.

Рекомендуется назначать повторные осмотры через 1 неделю (при полном вывихе), 3 недели, 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Если по истечении года жизнеспособность пульпы восстанавливается, то при отсутствии других симптомов дальнейшее наблюдение не показано. В случае вывиха наблюдение должно продолжаться на протяжении 5 лет, чтобы выявить возможную позднюю резорбцию зуба.

Благодарность

Европейская ассоциация эндодонтии выражает благодарность Подкомитету методических рекомендаций за работу над подготовкой настоящего отчета, а именно: профессору T.R.Pitt Ford (председателю), доктору D.Riccucci, доктору E.M.Saunders, профессору A. Stabholz и доктору B. Suter. Европейская ассоциация эндодонтии выражает им благодарность за работу и приложенные усилия.

Настоящие рекомендации были согласованы после проведения обширной консультативной работы внутри подразделений Европейской ассоциации эндодонтии, включая представителей различных стран и организаций ­ членов Европейской ассоциации эндодонтии.

Литература

  1. Европейское общество эндодонтии. Отчет о согласованном мнении Европейского общества эндодонтии о методических рекомендациях по эндодонтическому лечению // International Endodontic Journal. — 1994. —­ N 27. —­­ P. 115­-124.
  2. Европейское общество эндодонтии. Рекомендации по специализированному обучению в области эндодонтии // International Endodontic Journal. —­­ ­1998. —­­ N 31. —­­ ­­P. 67­-72.
  3. Европейское общество эндодонтии. Рекомендации по составлению учебного плана для курсов по эндодонтии // International Endodontic Journal. — 2001. — N 34. — P. 574­-580.

 

©По материалам научно-практического журнала
«Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008

 

К сожалению мне

К сожалению, мне это не известно. Обратитесь на эндофорум или в СтАР

 

Борис ШеплевКруто
руководитель ЦПО «ДентМастер»

стандарты эндо лечения

в Ярославле в некоторых поликлиниках ознакомили со стандартами эндолечения - сама не видела; а вообще, не в курсе ли вы, когда, наконец, стандарты будут приняты?