Междисциплинарные аспекты функциональной диагностики и терапии

Автор: профессор Георг Майер, Грейфсвальд,
Германия

Современная стоматология развивается от медицины в направлении косметологии. Это – общемировая тенденция. И это – не правильно. На пути совершенствования Дентмастер должен не только оттачивать практические навыки, но и учиться мыслить клинически, не забывая о том, что стоматология – специальность общемедицинская, что заболевания челюстно-лицевой системы влияют на состояние организма в целом. Поэтому, не претендуя на звание серьезного научного издания, мы, тем не менее, стремимся к воспитанию системного подхода к стоматологическим проблемам. Перед вами – настоящая жемчужина. Судьбе было угодно, чтобы выдающийся стоматолог-клиницист современности профессор Георг Майер предоставил альманаху ДентМастер право эксклюзивной публикации на русском языке цикла статей, посвященных проблеме междисциплинарных отношений. Итак, внимание...

Взаимосвязь жевательной и других систем организма

Причины острых и хронических болей в области головы и лица чрезвычайно вариативны. Без тесного сотрудничества представителей различных медицинских специальностей однозначно определить причину возникновения болевой симптоматики невозможно, а результаты терапевтического подхода к уменьшению боли часто неудовлетворительны.

Как правило, понимание комплексной картины заболевания осложнено тем, что в качестве конкретной причины может выступать так называемый «узел этиологических факторов», в который входят в любых комбинациях разнообразные факторы риска:

    стрессовые состояния;
    психологические аспекты;
    истинные психические и неврологические заболевания;
    нарушения окклюзии/ жевательной функции (ЖФ);
    ортопедические проблемы (конечности, позвоночник);
    изометрическая мышечная деятельность (нарушение осанки);
    физические факторы (низкая температура, влажность, климат);
    гормональная система (период полового созревания, менопауза, дисфункция щитовидной железы);
    метаболические процессы (обмен веществ, питание);
    проприорецепторные рефлексы первично заболевших или подвергшихся патологической нагрузке суставов;
    травма, микротравма;
    опухоли.

Суммирование различных факторов ведет к усилению риска заболевания, а терапия отдельно взятого фактора или изменившиеся условия жизни могут в значительной степени снизить болевую симптоматику.

В рамках обширной междисциплинарной диагностики необходимо учитывать все вышеперечисленные аспекты. Недавние исследования позволили установить существование несомненной взаимосвязи между нарушениями окклюзии/ ЖФ и факторами „стресс/ психологическое состояние” (Есть ли у Вас причины скрипеть зубами?). Подобное утверждение справедливо и относительно фактора „ортопедические проблемы” (симптомы в шейном/ грудном отделах позвоночника, жалобы на боли в спине, разная длина ног). Следовательно, уже на этапе определения первичного стоматологического диагноза именно эти области требуют особого внимания.

Вполне обосновано применение общего правила: любой фактор, без необходимости либо парафункционально активизирующий/ сковывающий жевательные, лицевые и плечевые мышцы, может рассматриваться в качестве потенциальной причины болезненных состояний. Асимметричная симптоматика также указывает на стоматологическую компоненту. Поэтому, особенно в случаях предварительного диагноза «головные боли вазомоторного характера», «невралгия тройничного нерва» или «мигрень», рекомендуется и стоматологическое обследование.

Функциональные процессы в жевательной системе

Главной характеристикой естественного взаимоотношения бугорков и фиссур зубов-антагонистов является беспрепятственное движение из положения окклюзии (рис. 1). В процессе жевания зубы пространственно перемещаются в пределах их физиологической подвижности благодаря пружинящим и амортизирующим свойствам периодонта (рис. 2). При нагрузке происходит раздражение механорецепторов, расположенных на нервных окончаниях этой зоны. Механорецепторы регистрируют изменение положения зуба с точностью до 10-20 микрометров и передают эту информацию по афферентным нервным путям в центральную нервную систему (ЦНС). Далее ЦНС посредством эфферентных нервных импульсов управляет и координирует работу мышц, осуществляя ЖФ в нужном месте (локализация пищи) с адекватным приложением силы (консистенция пищи) (рис. 3).

В целом, речь здесь идет о контрольных механизмах с обратной связью, которые формируются и адаптируются друг к другу в фазе роста. Потому в неповрежденной жевательной системе окклюзионные поверхности, функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и нейромышечные процессы гармонизированы. Временные психоэмоциональные стрессовые ситуации, сопровождающиеся сжиманием зубов, не приводят к непосредственной травматизации здоровой жевательной системы, они скорее предусмотрены природой.

Рис. 1 Форма и функция естественных зубов являются составной частью физиологической ЖФ. В основании угла подъёма зубов верхней челюсти при максимальном межбугорковом контакте находятся бугорки зубов нижней челюсти, производящие нагрузку при максимальном смыкании. При движении вперед или вбок контактов с фиссурами, отмеченными стрелками, нет.
Важнейшая цель стоматологии – сохранение этих структур и, при необходимости, создание соответствующих функциональных реставраций
Рис. 2 Амортизирующие свойства периодонта обеспечивают физиологическую подвижность зубов. При жевательной нагрузке активируются механорецепторы нервных окончаний. Их чувствительность составляет 10-20 мкм, что примерно соответствует толщине человеческого волоса
Рис. 3 Рецепторы опорного аппарата зубов, жевательных мышц и ВНЧС посредством афферентных импульсов (affN) сигнализируют в ЦНС о состоянии области зубов в конкретный момент (например, консистенция измельчаемой пищи). ЦНС преобразует сенсорные импульсы в моторно-двигательные: через эфферентные нервные пути (effN) активируются соответствующие двигательные участки мышц, благодаря чему все жевательные функции скоординированы.
Физиологические траектории движения ВНЧС и индивидуальное ведение передних зубов отмечены штриховкой

Функциональные нарушения в жевательной системе

Нарушения ЖФ вызываются в первую очередь окклюзионными отклонениями, лежащими вне границ десмодонтальной тактильности (10-20 мкм). Экспериментально доказано, что окклюзионные интерференции в пределах 0.1 мм (преждевременные окклюзионные контакты с пломбами), то есть при превышении чувствительности десмодонтальных рецепторов в 10 раз, могут приводить к повышенной мышечной активности, бруксизму, нарушениям сна и приступам апноэ, усиленному выбросу адреналина, жалобам на ВНЧС и т.п. Однако пациентов с подобной симптоматикой лечат терапевты, ортопеды, невропатологи, ЛОР-врачи, иногда даже психологи или нейрохирурги.

При стоматологически-катамнестическом обследовании пациентов с ранее поставленным диагнозом «невралгия тройничного нерва» было обнаружено, что почти в 50 % случаев истинной причиной невралгиеподобных болей являются нарушения окклюзии. Интересно, что в прошлом основным фактором нарушения окклюзии считались слишком высокие реставрации и применялись соответствующие методы лечения путем пришлифовки; однако, современные клинические и научные исследования показывают, что более чем в 70 % этих случаев речь идет об инфраокклюзии в области боковых зубов, вызванной низким протезом или ортодонтическим лечением.

Психоэмоциональные стрессоры (смерть близкого родственника, развод, тяжелая болезнь, безработица, смена места жительства, уход на пенсию, сексуальные проблемы) могут стать критическими факторами в усилении заболеваний, вызванных дисфункцией зубочелюстной системы. И действительно, клинический опыт подтверждает, что существующие окклюзионные травмы зачастую проявляются симптоматически только после возникновения такой кризисной ситуации; иначе говоря: сжимание и скрежет зубами могут привести к головным и лицевым болям, если окклюзия уже нарушена (рис. 4).

Эпидемиологическое обследование примерно 2400 испытуемых выявило корреляцию между частым появлением головной боли и напряжением жевательной мускулатуры. А новейшие исследования университетов Берлина и Грайфсвальда установили взаимосвязь шума в ушах и нейромышечной гиперактивности с нарушением жевательной функции. Очевидно, что определение истинной причины боли в рамках междисциплинарной диагностики требует и проверки стоматологических дисфункций.

Рис. 4 Для жевательной системы с нарушенной функцией типично наличие гиперактивной мускулатуры, что может привести к бруксизму и другим симптомам, например, головным болям вазомоторного характера. Основными причинами этого являются чрезмерная психическая нагрузка и окклюзионная травматизация, обусловленная недостаточной точностью окклюзии зубов или протеза.
Приблизительно у 50% пациентов с нарушением ЖФ к началу заболевания одновременно присутствовали и стресс и окклюзионная травма

Проявления нарушений жевательной функции как фактора, усиливающего боли в области головы и плеч, весьма разнообразны. При первом стоматологическом обследовании необходимо обратить внимание на участки стирания на зубах и реставрациях, подвижность зубов, сколы эмали, повышенную чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, локализованные периодонтальные инвазии, ограниченные или неравномерные движения нижней челюсти при размыкании и отведении в стороны, асимметричные либо односторонние симптомы, центричные и/или эксцентричные преждевременные контакты в области окклюзии, инфраокклюзию и т.п.

Функциональная и окклюзионная диагностика на практике

Этапы диагностирования осуществляются в определенной последовательности:

  1. а) клиническая мануальная функциональная диагностика;
    б) клиническая окклюзионная диагностика (очки-лупа, копировальная бумага).
  2. При подозрении на артропатию ВНЧС:
    а) мануальное обследование сустава;
    б) инструментальная регистрация сустава (аксиография и т.п.);
    в) визиографические методы (динамическая МРТ, компьютерная томография).
  3. При подозрении на интерференцию между жевательными поверхностями и функцией ВНЧС (например, инфраокклюзия, смещение мыщелка):
    а) инструментальная окклюзионная диагностика (артикулятор – регистратор центральной окклюзии);
    б) подтверждение диагноза или перепроверка регистратора центральной окклюзии с помощью накусочной пластины (артикулятор – накусочная шина).

Рассмотрим подробнее некоторые аспекты, доказавшие свою полезность на практике

В ходе первичной диагностики целесообразно как можно быстрее выяснить, включает ли в себя картина заболевания в основном только нейромышечные нарушения, не затрагивая ВНЧС. В этом случае допустимо непосредственно пришлифовать очевидные интерференции на реставрациях (участки стирания), то есть провести ремоделирование.

Для последующего лечения очень важны мероприятия по нейромышечной релаксации с помощью накусочных шин. Шины выравнивают интерференции жевательных поверхностей по отношению друг к другу и ВНЧС, особенно инфраокклюзию, что смягчает последствия психоэмоциональных парафункций и улучшает ортопедические предпосылки. Накусочные пластины с равномерной опорой в области задних зубов всегда должны изготавливаться индивидуально, по возможности – в артикуляторе.

Если предварительный диагноз на основании болей, щелчков и отклонений в движениях нижней челюсти предполагает артропатию ВНЧС, то необходимо осуществить диагностику и в этом направлении. Здесь применимы мануальные виды техники люфтов, регистрация движений сустава, а также методы получения трехмерных изображений (например, динамическая магниторезонансная томография).

Результаты клинических исследований и трехмерной регистрации процесса движения ВНЧС позволяют дифференцировать типичные стадии повреждения:

  1. Микротравма (обратимая).
  2. Макротравма (частично необратимая):
    смещение диска с репозицией;
    смещение диска без репозиции;
    артропатические деформации.

Наряду с упомянутыми ортодонтическими небными накусочными пластинами для дискупатии можно использовать репозиционные шины, которые целенаправленно воздействуют на геометрию ВНЧС. В случае болезненности суставов неясного генезиса хорошо зарекомендовали себя декомпрессионные (дистракционные) шины.

В заключение необходимо напомнить о важности профилактики кариеса и заболеваний пародонта, поскольку причинами многих функциональных нарушений являются потеря зубов, их удлинение, поворот, подвижность и невосстановленные дефекты жевательных поверхностей. Плохо выполненные реставрации с какими-либо окклюзионными интерференциями также могут вызывать различные дисфункции зубочелюстной системы, поэтому до и после каждой реставрации, включая ортодонтическое лечение, желательно проведение тщательной диагностики и соответствующих профилактических процедур с целью предупреждения нарушений жевательной функции.

©По материалам Альманаха современной прикладной стоматологии
«ДентМастер»