Операционный микроскоп в стоматологической практике. Часть II. Изоляция операционного поля

Автор: Шеплев Борис Валентинович, к.м.н.
Центр Постдипломного Образования «ДентМастер», Новосибирск

Продолжаем публикацию научно-практических статей о различных аспектах использования операционного микроскопа в стоматологии. (Юбилейный Стоматологический Конгресс PULP FICTION, Новосибирск, 4-6 июня 2009).

В настоящей статье рассмотрен важный фактор успеха стоматологического лечения – изоляция операционного поля, приведены примеры наиболее характерных клинических ситуаций из повседневной практики.

Рекомендуется проводить лечение зубов при изоляции коффердамом (рис. 1 а, б), а при невозможности использования коффердама применять альтернативные методы изоляции.

Рис. 1 а, б Изоляция операционного поля

Главные цели:

  1. предотвратить загрязнение полости зуба бактериями, физиологическими жидкостями;
  2. устранить риск аспирации и проглатывания инструментов;
  3. препятствовать попаданию ирригационных растворов в полость рта.

При лечении корневых каналов изоляция обязательна.

Изоляция одного зуба

Малоинвазивная подготовка 2.5 зуба под цельнокерамическую коронку

Исходная ситуация: неадекватная и неэстетичная реставрация 2.5 зуба, несостоятельная обтурация корневых каналов (рис. 2 а).

Повторное эндодонтическое лечение: установка раббердама, формирование доступа; очистка корневых каналов от цинк-эвгенольной пасты; пломбирование корневых каналов 2.5 зуба в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи (рис. 2 б-д).

Рис. 2а Исходная ситуация Рис. 2б Паста в каналах Рис. 2в Рабочая Rg с
инструментами в каналах
Рис. 2г Устья каналов после
удаления пасты
Рис. 2д Контроль пломбирования корневых каналов 2.5 зуба


Изоляция группы зубов

Малоинвазивная подготовка 2.5 зуба под цельнокерамическую коронку (продолжение)

Фиксация штифта: установка раббердама; нанесение жидкотекучего композита в область устья небного канала; калибровка щечного канала 2.5 зуба под штифт; установка матрицы, фиксация штифта (рис. 3 а-в).

Рис. 3 а,б Устье небного канала закрыто текучим
композитом; штифт цементируется в щечном канале
Рис. 3в Контрольная рентгенограмма


Изоляция мостовидного протеза: суперфлосс

Лечение пульпита 2.1 зуба, являющегося опорой мостовидного протеза

Исходная ситуация: диагностирован пульпит центрального резца, ранее восстановленного металлокерамической коронкой (рис. 4 а, б).

Рис. 4 а,б Исходная рентгенограмма 2.1

  • Проблему постановки раббердама на мостовидный протез можно преодолеть, если связать соединительные элементы суперфлоссом.

Эндодонтическое лечение: прохождение, очистка и придание формы корневому каналу; пломбирование канала методом вертикальной конденсации горячей гуттаперчи; композитная реставрация небной поверхности (рис. 4 в-е).

Рис. 4в Рабочая Rg
с гуттаперчевым
конусом в канале
Рис. 4г
Форма устья
корневого канала
Рис. 4д
Восстановление
небной поверхности
Рис. 4е
Контрольная
рентгенограмма


Изоляция зуба с низкой стенкой: тефлон

Непрямая реставрация 1.6 зуба керамической вкладкой

Исходная ситуация: неадекватная реставрация 1.6 зуба, глубокий край кариозного поражения (рис. 5 а-г).

Рис. 5 а-г Диагностическая рентгенограмма, ревизия и удаление старой реставрации

Изоляция: все этапы иллюстрируются видеоматериалами.

  • Серьезную проблему при постановке раббердама представляет глубокое кариозное поражение зуба с расположением края полости ниже десневого уровня.

Рис. 6 а Изоляция 1.6 зуба

  • Тефлоновая лента поджимает край раббердама между десневым сосочком и краем препаровки, таким образом повторяя анатомическую форму.
Наложение раббердама с использованием тефлоновой ленты – видео

Препарирование кариозной полости: обработка полости 1.6 зуба кариес-маркером Caries Finder (рис. 6 а-с); удаление кариозно измененных тканей с помощью бора и ультразвуковой насадки; для визуального контроля применялось незабрызгиваемое зеркало EverClear от компании I-DENT (рис. 7 а, б).

Рис. 6 Обнаружение кариеса (Caries Finder) Рис. 7 Отпрепарированная полость
Препарирование глубокой кариозной полости – смотрите видео

Текучий композит: край реставрации расположен низко, нужно поднять дно полости 1.6 зуба. Этапы работы: установка матрицы, травление поверхности 37% H3PO4 с последующей адгезивной обработкой (рис. 8 а, б); послойное нанесение текучего композита на дно полости с помощью специальной насадки (рис. 9 а, б) и светополимеризация каждого слоя. Очень важно вносить текучий композит без пузырей, под четким визуальным контролем.

Рис. 8 а,б Травление поверхности
37% раствором фосфорной кислоты
Рис. 9 а Специальная насадка
для нанесения текучего композита

Рис. 9 б Реставрация текучим композитом; убран тефлон

  • Текучий композит поднимает дно полости и край реставрации выше десневого уровня, обеспечивая параллельность стенок.
Техника работы с текучим композитом – смотрите видео

Препарирование под керамическую вкладку: медиальные бугры 1.6 зуба подлежат перекрытию (рис. 10 а-в). Основные рекомендации:

  1. препарирующий инструмент должен располагаться параллельно будущему пути введения непрямой реставрации;
  2. обязательное условие препарирования под непрямую реставрацию – непрерывная эмалевая граница.
Рис. 10 а-в Окклюзионный, буккальный и палатальный вид препаровки.
Обратите внимание на параллельность стенок
Техника препарирования под керамический Onlay – смотрите видео

Лабораторные этапы: до фиксации постоянной вкладки пациенту сделана временная композитная реставрация 1.6 зуба; керамическая вкладка изготовлена из материала для непрямых эстетических реставраций Безметалловой керамикой e.max Press (Ivoclar Vivadent).

Рис. 11, 12 Временная и будущая постоянная реставрации 1.6 зуба

Примерка: оценка качества краевого прилегания вкладки с помощью операционного микроскопа (рис. 13 а-в).

Рис. 13 Краевое прилегание: щечно, небно и небно с бóльшим увеличением

Фиксация вкладки: пескоструйная обработка (рис. 14 а-в) и адгезивная подготовка полости 1.6 зуба; нанесение цемента двойного отверждения ENA-Cem (Micerium), фиксация вкладки, светополимеризация; шлифовка поверхности (рис 15 а-в).

  • Перед активацией светополимеризации рекомендуется удалить излишки цемента и покрыть реставрацию вазелином для предотвращения образования ингибированного кислородом слоя цемента.
Рис. 14 а-в Форма полости 1.6 зуба после пескоструйной обработки: окклюзионный, щечный и небный вид, соответственно
Рис. 15 а-в Окклюзионный, буккальный и небный вид зафиксированной вкладки.
Удаление излишков цемента
Цементирование керамической вкладки – смотрите видео

Финишные стадии: проверка окклюзии, контактных пунктов (рис. 16 а-в).

Рис. 16 Снят раббердам, проверена окклюзия, обнаружен излишек цемента в контактном пункте (реставрация окклюзионно, щечно, небно)

Рентгенографический контроль

Рис. 17 Контрольная рентгенограмма 1.6:
обратите внимание на качество прилегания и плавный переход композит→ керамика

И сравнения!


Рис. 18
Зуб 1.6 до и после реставрации