Рентгенологическое исследование зубов на Руси. История, теория и практика

Автор: Д.В. Рогацкин, врач-рентгенолог,
стоматологическое объединения «ОРТОС», Смоленск

Рентгенография была и остается важнейшим дополнительным методом диагностики на эндодонтическом приеме. Несмотря на то, что количество рентгеновских снимков, сделанных в стоматологических клиниках растет с каждым годом, качество их не всегда удовлетворительно. Автором описана история становления и развития рентгенологического исследования зубов у нас в стране и объясняются основные причины ошибок при выполнении и интерпретации рентгенограмм.

ЧАСТЬ II. ТЕОРИЯ

Через 4 года после первого применения Х-­лучей в стоматологии появилась и первая публикация на эту тему – Port: Die Verwendbarkeit der Rongenographiie in der Zahnheilkunde. D.M.f.Z. 1900, 9. В течение последующих 30 лет вышел в свет целый ряд статей и книг, в которых были заложены основы изометрического метода рентгенографии зубов, не утратившего своей значимости по сей день.

Основоположником метода считается А. Цешинский (A. Cieszynski). Уже в 1913 году в первой своей работе (Cieszynski A. Die Rontgenunterssuhung der Zahne und der Kiefer. Leipzig, 1913) он приводит схему проекционных искажений, которые бывают при различных вертикальных наклонах луча. Впоследствии эта схема неоднократно использовалась в зарубежных и отечественных изданиях.

Затем в 1926 году в Лейпциге выходит книга Zahnarztliche Rontgenologie und klinische Zahnheilkunde im Rontgenbild, в которой А. Цешинский подробно описал метод съемки зубов в изометрической проекции. Суть метода заключается в следующем.

  • Пропорциональное изображение зуба без искажения величины и конфигурации можно получить только тогда, когда пленка располагается строго параллельно его вертикальной оси.

Однако строение ротовой полости у человека таково, что без использования позиционера или пленкодержателя расположить пленку параллельно вертикальной оси зуба можно только при рентгенографии вторых моляров нижней челюсти. Во всех остальных случаях ось зуба и плоскость приемника изображения располагаются под некоторым углом относительно друг друга. Величина этого угла варьирует в широких пределах и, в зависимости от клинической ситуации, может составлять от 5­-10 до 90 градусов. Если при рентгенографии, например, премоляров верхней челюсти направить луч перпендикулярно пленке, изображение зубов будет резко укороченным, а если направить луч перпендикулярно вертикальной оси зуба, то наоборот – вытянутым.

  • Чтобы свести к минимуму проекционное искажение по величине, при рентгенографии зубов, по мнению А.Цешинского, центральный пучок луча следует направлять на апекс исследуемого зуба перпендикулярно условной линии, геометрически соответствующей биссектрисе угла, образуемого вертикальной осью зуба и плоскостью пленки. Чем меньше этот угол, тем точнее и пропорциональнее будет изображение зуба и, соответственно, чем больше величина угла, тем сложнее получить качественный снимок. Рентгенография проводится контактным методом и предназначена для оценки состояния корня и периапикальных тканей.

Из-за того, что падение луча на пленку и прохождение его через ткани альвеолярного отростка происходит под определенным углом, использование изометрического метода для диагностики патологии пародонта и обнаружения скрытых кариозных полостей не оправдано. Это стало понятно еще в начале прошлого века, и в 1920 году Рапер (Raper) разработал методику интерпроксимальной рентгенографии, которая получила название «bite-wings рентгенография».

  • Исследование по Раперу проводится внутриротовым контактным способом при сомкнутых челюстях. Пленку располагают во рту таким образом, чтобы захватить коронку, пришеечную область и часть корня сразу группы зубов одномоментно верхней и нижней челюсти. Луч направляют перпендикулярно пленке с центрацией на линию смыкания зубов. Пленка удерживается во рту с помощью бумажной ленты или, в современном варианте, используется пленка в специальной упаковке с прикусной плоскостью. 

Однако при контактной рентгенографии имеет место некоторое проекционное увеличение, поэтому замеры, сделанные прямо на пленке, не соответствуют реальным величинам. Получить практически идентичное изображение удалось Харндту (Harndt, 1957). Для исследования краевых отделов альвеолярного отростка он применил длиннофокусную рентгенографию. Сейчас этот метод широко известен под названием «параллельная рентгенография» и смысл его заключается в следующем.

  • В отличие от классического контактного метода, когда расстояния «излучатель–объект» и «объект–пленка» минимальны, при длиннофокусной рентгенографии проводится съемка при увеличенном кожно-фокусном расстоянии. В результате расхождение лучей сводится к минимуму, при прохождении сквозь объект их направление близко к параллельному.

В 1960 году Хильшер (Hielscher) усовершенствовал данный метод и предложил систему позиционеров, с помощью которых стало возможным проводить не только интерпроксимальную рентгенографию, но также исследовать периапикальные ткани.

Первые русскоязычные книги по данной теме были изданы в 1939 году одновременно в Харькове и Ленинграде. Причем одинаковым явился не только год издания, но и название книг: Вайндрух С.А. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей (Харьков, 1939) и Симонсон С.Г., Механик Р.С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей (Л.: «Ленмедгиз», 1939). Более того, точно также был назван и раздел в руководстве по общей рентгенологии, выпущенном год спустя, ­Сидоров С.А. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей в книге: Айзенштейн В.Л., Гольсот Л.Л. Руководство по рентгенодиагностике (М.: «Медгиз», 1940).

Как это ни парадоксально, но точно также ­«Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей» – называется и вышедшая в 1948 году в издательстве «Медгиз» монография А.Ю. Депутовича. Эта книга и по сей день представляет большую ценность – как историческую, так и практическую. Состоит она из трех частей. В первой, теоретической части, подробно описывается изометрический метод и особенности его применения для рентгенографии каждой группы зубов, рекомендуются различные приемы и нюансы, позволяющие проводить дифференциальную диагностику различных патологических состояний. Большое внимание уделяется рентгеноанатомии челюстей и рентгеносемиотике. Приводится схема проекционных искажений по А. Цешинскому, однако ссылки на зарубежных авторов не делаются. Это, в общем, понятно, учитывая, в какое время была издана книга. Во второй части описано почти 200 клинических случаев с подробным изложением признаков, по которым можно распознать принадлежность рентгенограммы к той или ной области, дифференцировать анатомические структуры, выявить патологию и поставить диагноз. Третья часть – это атлас рентгенограмм, иллюстрирующих клинические случаи из второй части. Если сама по себе рентгенограмма является негативом, то опубликованные репродукции сделаны в позитивном отображении, т.е. в прямой печати с негатива и в натуральную величину. Несмотря на определяемое во многих случаях проекционное искажение, качество опубликованных в книге рентгенограмм можно оценить как очень хорошее, даже по сравнению со многими более поздними публикациями на данную тему.

В серии книг Института усовершенствования врачей в 1950 году была издана работа Копельмана С.Л. и Берман Л.Г. Рентгенологическое исследование в стоматологии (М., 1950), которая затем была переиздана три года спустя – Копельман С.Л., Берман Л.Г. Рентгенодиагностика в стоматологии (М.: «Медгиз», 1953). Если сравнивать эту работу с книгой А.Ю. Депутовича, сразу можно отметить две вещи. Во­-первых, у Копельмана и Берман не приведено ни одной рентгенограммы ­ все иллюстрации представляют собой графические рисунки «по мотивам» рентгенограмм. И во-­вторых, без особых рассуждений, в форме руководства к действию даются указания что, как и когда следует делать и как понимать то или иное изображение. Авторы, следуя общей тенденции, разработали стандартизированную систему углов наклона тубуса и проекционных точек для направления центрального луча, которая в дальнейшем была взята за основу и рекомендовалась к применению во всех специализированных изданиях вплоть до 2002 года.

В 1957 году вышел в свет фундаментальный труд под редакцией проф. А.Я. Кацмана Медицинская рентгенотехника. Данное руководство предназначалось не для стоматологов, а непосредственно для врачей­-рентгенологов и рентгенолаборантов. В этой в целом интереснейшей книге глава, посвященная рентгенографии зубов, написана рентгенолаборантом П.Л. Анбиндером. Автор детально описывает правило изометрии и возможные ошибки, которые случаются при несоблюдении данного правила, указывает на различные нюансы при рентгенографии каждой группы зубов и рекомендует начинающим рентгенолаборантам первое время пользоваться системой углов, приведенных в таблице. Ниже приводится упрощенная до однозначности система углов по Копельману и Берман. Естественно, вопросы, касающиеся интерпретации рентгенограмм, не поднимаются, освещаются только технические моменты проведения рентгенографии зубов.

Самое полное, подробное и обстоятельное руководство по рентгенографии зубов было издано в 1962 году –­ Зедгенидзе Г.А., Шилова-­Механик Р.С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей. В книге самым подробным образом описаны технические моменты производства снимков в различных проекциях по методу А. Цешинского и Рапера, проведен анализ многих нестандартных и сложных клинических ситуаций, описаны наиболее часто встречающиеся патологии. Книга в целом представляет одинаково большой интерес как для стоматологов, так и для рентгенологов. Так же как и в монографии А.Ю. Депутовича, в работе Г.А. Зедгенидзе и Р.С. Шиловой­-Механик довольно много места уделено внеротовой рентгенографии костей лицевого скелета и диагностике различных патологий лицевой области. Что же касается непосредственно рентгенографии зубов, особого внимания заслуживает тот факт, что в книге опубликовано свыше 230 внутриротовых снимков! Ни раньше, ни до настоящего времени подобного количества рентгенограмм зубов не было опубликовано ни в одном издании. К сожалению, следует признать, что качество репродукций далеко не самое высокое. Если в книге А.Ю. Депутовича рентгенограммы были выделены в приложение и, в отличие от текста, напечатаны на мелованной бумаге, то здесь рентгенограммы располагаются по ходу текста на обычной бумаге и, что естественно для того времени, в позитивном отображении.

В продолжение темы, через 6 лет выходит в свет монография Р.С. Шиловой-­Механик Рентгенологическое исследование зубов. Данная работа полностью посвящена рентгеноанатомии и дифференциальной рентгенодиагностике патологий зубов и пародонта, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. Книга издана в серии «Библиотека практического врача» и проиллюстрирована рентгенограммами неплохого качества. Рентгенологическое исследование зубов Р.С. Шиловой-Механик ­– это небольшая книжечка с фиксированной ценой ­ «31 коп.». И тем не менее, это, по сути, эпохальная работа, разделившая отечественную зубо­челюстную рентгенологию на «до» и «после».

    В работах А.Ю. Депутовича, Г.А. Зедгенидзе и Р.С. Шиловой-­Механик рентгенологический метод обследования рассматривается без отрыва от стоматологии, как совокупная и неотъемлемая часть единой системы знаний. Подразумевается, что проводящий исследование специалист сведущ в стоматологии и владеет всеми методиками рентгенографии зубов. Большое, а иногда и основное, внимание уделяется рентгенодиагностике на терапевтическом приеме при использовании общедоступных методик и аппаратуры. То есть можно говорить о том, что содержащаяся в этих книгах информация предназначена для самой широкой аудитории и авторы придерживаются амбулаторно–практической концепции.

На четвертой странице своей монографии Р.С. Шилова-Механик уведомляет читателей, что технические моменты, касающиеся производства снимков зубов, изложены в книге в кратком упрощенном варианте и дальше дает ссылку на книгу Зедгенидзе Г.А., Шилова­-Механик Р.С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей. По сути, эта вполне логичная для данного издания мысль обозначила переломный момент в развитии отечественной зубо-челюстной рентгенографии. Во всех последующих крупных специализированных изданиях тема «как делать снимки зубов и что при этом отображается на рентгенограмме?» освещается кратко, схематично, в общих чертах и со ссылкой, что методики и техника исполнения описаны ранее.

Вышедший в том же году, что и монография Р.С. Шиловой­-Механик, атлас рентгенограмм под редакцией проф. И.А. Шехтера (Шехтер И.А., Воробьев Ю.И., Котельников М.В. «Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии», 1968) содержит примерно равное количество внутриротовых рентгенограмм зубов и внеротовых снимков лицевого скелета. Однако принципы и методы рентгенографии описываются кратко, схематично и однозначно рекомендуется использовать систему углов и внешних ориентиров по Копельману-Берман. На момент выхода книги этого было более чем достаточно, поскольку во­-первых, в любом атласе делается акцент на иллюстративный материал, а во-вторых, шестью годами раньше было издано самое подробное руководство по рентгенографии зубов.

Следующая крупная работа в этой области вышла в свет в 1974 году. Это монография Н.А. Рабухиной Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубо­челюстной системы. И сегодня эта книга является безусловным шедевром на фоне всего, что было написано после. Она имеет не меньшую историческую и практическую значимость, чем «Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей» Г.А. Зедгенидзе и Р.С. Шиловой­-Механик.

    Монография Н.А. Рабухиной написана совершенно в ином ключе и дает начало новой волне в литературе о зубо-челюстной рентгенографии. Соответственно, меняется и концепция всех последующих изданий ­– ее можно назвать масштабно–академической.

В монографии Н.А. Рабухиной описан целый ряд новых методов рентгенологического обследования. В частности, параллельная техника, панорамная рентгенография с прямым увеличением, послойная томография, ортопантомография, телерентгенография, а также исследование с использованием контрастных веществ. Демонстрируются возможности новой аппаратуры, освещаются направления деятельности различных зарубежных авторов, однако технической, или, скорее, прикладной стороне вопроса, связанной непосредственно с рентгенологическим обследованием зубов, посвящено в общей сложности не более десяти страниц. Книга представляет огромный интерес для челюстно-­лицевых хирургов, ортодонтов и пародонтологов. В то же время, информация, адресованная терапевтам-стоматологам, не отличается новизной, ограничена по объему и слабо проиллюстрирована. Основной объем занимает описание различных хирургических патологий, редких и системных заболеваний, опухолевых процессов, изменений при различных синдромах, травме и других масштабных поражениях. Внутриротовые снимки в этой работе практически отсутствуют, и в отношении методик автор в начале книги отмечает, что техника изометрической съемки уже подробно описана в других изданиях и приводить ее не целесообразно.

    Можно сказать, что «Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей» Г.А.Зедгенидзе и Р.С.Шиловой­-Механик, монография Р.С.Шиловой­-Механик «Рентгенологическое исследование зубов» и «Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубо-челюстной системы» Н.А.Рабухиной представляют собой комплект базовой информации о рентгенологическом методе обследования в стоматологии. Казалось бы, дальше данная сфера деятельности должна развиваться всесторонне в разных направлениях. Однако этого не произошло.
    Развитие получила лишь академическая концепция, а амбулаторно-­практическое направление было сведено до уровня почти полной профанации.

Следующее отечественное издание на тему рентгенологии в стоматологии ­– Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей ­– вышло в 1989 году в серии учебных пособий для медицинских училищ. Книга написана хорошим языком, информация подается в доступной форме, однако адресована она скорее врачам-рентгенологам, нежели среднему медперсоналу. Основной объем книги занимает информация по дифференциальной диагностике стоматологических патологий, рентгеноанатомии и семиотике, а алгоритмы и этапы собственно проведения рентгенографии в стоматологии описаны очень коротко, без конкретики, в ознакомительной форме. Кратко и стандартно описан формальный метод внутриротовой рентгенографии зубов и безапелляционно рекомендуется система заданных углов наклона тубуса. Информация о хирургических патологиях, дифференциальной диагностике, особенностях течения патологических процессов и развитии лицевого скелета подана в объеме недостаточном для врача­-стоматолога и, в то же время, излишнем для рентгенолаборанта, поскольку выявление патологий и постановка диагноза не входят в задачу среднего медперсонала. В то же время, практические рекомендации по позиционированию и укладке пленки для различных групп зубов, с учетом анатомических особенностей при различных вариантах строения челюстей и положения зубов, а также, что не маловажно, примеры качественных рентгенограмм, на которые можно ориентироваться, и описания возможных ошибок отсутствуют.

В руководстве по рентгенодиагностике заболеваний челюстно­-лицевой области, вышедшей в 1991 году под редакцией Н.А. Рабухиной, содержится гораздо больше информации по хирургической стоматологии, нежели по рентгенологии. Авторы разделов не ставили своей задачей научить кого-­либо делать снимки, внимание уделено лишь интерпретации уже готового материала, причем в несколько отстраненной форме. Если провести параллель с детской литературой, выяснится, что ребенок никогда не назовет хорошей книжку, в которой нет картинок, даже если она содержит самые умные мысли и написана с добрыми намерениями. Похожим образом можно высказаться и о литературе по рентгенологии, ибо разговоры о рентгенограмме при отсутствии самой рентгенограммы имеют смысл только в кругу узких специалистов. В данном же руководстве внутриротовые рентгенограммы представлены в очень ограниченном количестве, в позитивном отображении и имеют не самое высокое качество. Многие патологии проиллюстрированы ортопантомограммами, уменьшенными до ширины страницы (10-­11 см), т.е. до размера, при котором эти снимки становятся практически не информативными. Некоторые выводы и утверждения, явно требующие демонстрации для понимания того, о чем идет речь, не проиллюстрированы вообще, однако в то же время, много внимания уделено крайне редко встречающимся патологиям и деформациям скелета. Все это, с учетом низкого качества полиграфии в целом, заметно усложняет восприятие содержащейся в данном руководстве информации.

Рентгенодиагностика в стоматологии Н.А. Рабухиной и А.П. Аржанцева, изданная в 1999 году и переизданная в 2003 году, во многом является компиляцией того, что уже было опубликовано в монографии Н.А. Рабухиной и руководстве по рентгенодиагностике, вышедшем под ее редакцией. При более высоком качестве полиграфии точно также отмечаются недостаточность иллюстративного материала и, во многих случаях, слабая информативность репродукций. Многие рентгенограммы, даже иллюстрирующие распространенные патологии и аномалии, заимствованы из предыдущих изданий. Все снимки, за исключением двух внутриротовых рентгенограмм, напечатаны в позитивном отображении, хотя к моменту выхода книги во всех других изданиях по стоматологии уже печатались прямые негативные репродукции рентгенограмм.
По данному поводу следует добавить, что прямая негативная репродукция внутриротовой рентгенограммы встречается еще у Faulhaber B., Neuman R. Das Rontgenbild als Diagnostisches hilfsmittel.– Berlin, 1920. Метод печати фотографий со слайда известен, как минимум, с середины XX века и за рубежом широко использовался для публикации внутриротовых рентгенограмм. Остается только удивляться, почему в нашей стране стали печатать снимки зубов в нормальном негативном отображении только с появлением цифровых технологий. По-видимому, это следует считать фактом, указывающим на недостаточно серьезное отношение специалистов к внутриротовой рентгенографии зубов как к методу обследования и контроля качества эндодонтического лечения, да и к рентгенологии в стоматологии вообще.

В атласе рентгенограмм Н.А. Рабухиной и А.П. Аржанцева (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм».–­ М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003) и книге Воробьева Ю.И. «Рентгенодиагностика в практике врача стоматолога» (2004) технические моменты производства рентгенограмм не рассматриваются, а в книгах, изданных Санкт­-Петербургским институтом стоматологии (Чибисова М.А., Дударев А.Л., Кураскуа А.А. «Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии».–­ СПб., 2002; Чибисова М.А. «Цифровая и пленочная рентгенография в амбулаторной стоматологии».–­ СПб.: «МЕДИ изд-во», 2004) описание методик заимствовано из опубликованных ранее работ Ю.И. Воробьева и Н.А. Рабухиной.

В 2007 году вышла в свет книга Д.В. Рогацкина и Н.В. Гинали «Искусство рентгенографии зубов». Авторы полностью придерживаются амбулаторно­-практической концепции.

    В книге дается самое подробное описание всех известных методик внутриротовой рентгенографии зубов, а также описывается ряд новых методов и модификаций.
    Отдельно рассматриваются особенности рентгенологического обследования каждого зуба, даются рекомендации, позволяющие получить наиболее информативное изображение в сложных случаях, подробно освещаются рентгенологические ошибки и ошибки интерпретации изображения.
    Описываются принципы формирования рентгенологического изображения, даются варианты интерпретации и стандартизированного описания рентгенограмм.
    Отдельные главы посвящены радиовизиографии и ортопантомографии.
    Приводится свыше 450 рентгенограмм. Все опубликованные иллюстрации являются авторскими и сделаны на современном оборудовании, которое используется в широкой амбулаторной практике.

Качество репродукций использованных рентгенограмм во много раз превосходит качество рентгенограмм, когда­-либо публиковавшихся ранее. Книга предназначена в первую очередь для практикующих врачей.

ЧАСТЬ III. ПРАКТИКА

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не мене трех внутриротовых рентгенограмм на каждый исследуемый зуб:

  • ­диагностическая рентгенограмма ­ – необходима для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней и направления каналов, выбора тактики лечения;
  • измерительная рентгенограмма ­ – снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если параллельный метод используется корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения, для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической рентгенограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (подробнее см.: «Рентгенография зубов. Очевидное и вероятное» // Клиническая эндодонтия.–­ Т. 1.–­ № 1­2.–­ 2007);
  • ­контрольная рентгенограмма ­ – делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, чтобы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений.

При исследовании многокорневых зубов и в случае, если имеется дополнительный канал, на рентгенограмме, выполненной с орторадиальным направлением луча, корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется рентгенография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1).

Рис. 1 Схема направления центрального луча в прямой (орторадиальной) и в косой (эксцентрической) проекции, используемой для получения раздельного изображения корневых каналов

Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см: Рогацкин Д.В., Гинали Н.В. «Искусство рентгенографии зубов», 2007). В идеале, максимальное количество информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получено при проведении полипозиционной рентгенографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка – один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции ­– с дистально-эксцентрическим и мезиально-эксцентрическим направлением луча (рис. 2).

Рис. 2 ИРЗ* 3.4. Фрагмент а – рентгенограмма выполнена в прямой проекции с превышением вертикальной ангуляции. Фрагмент б – тот же зуб, рентгенография в косой дистально-эксцентрической проекции
ИРЗ* – здесь и далее: интраоральная рентгенограмма зуба

На практике, основываясь на опыте и с целью уменьшения количества снимков, в большинстве случаев делается один диагностический или измерительный снимок сразу с мезиальной или дистальной ангуляцией. При наличии ортопантомограммы и лечении пульпита такой подход может считаться условно приемлемым, однако не следует забывать, что контуры пространства периодонтальной связки, рисунок костной ткани, а также протяженность и конфигурация очагов деструкции адекватно проецируются на плоскость и, соответственно, воспринимаются зрительно только при орторадиальном направлении луча (в прямой проекции, рис. 3).

Рис. 3 ИРЗ 3.3. а – рентгенограмма выполнена в прямой проекции, конфигурация пространства периодонтальной связки (PDLS), целостность твердой пластинки альвеолы (lamina dura) и контуры периапикальной деструкции отчетливо определяются; б – тот же зуб, рентгенография с незначительной дистальной ангуляцией луча, очертания PDLS и периапикальной деструкции приобрели иное очертание

В связи со спецификой строения костной ткани челюстей, костные структуры и контуры деструкций при рентгенографии зубов в косой проекции будут выглядеть смазанными, нечеткими, горизонтальные размеры будут передаваться с искажением (рис. 4). Специалисты, которые традиционно привыкли ставить гистологический диагноз прямо по диагностической рентгенограмме, в данном случае получат картину «разрежения с нечеткими контурами», даже при наличии в реальности крупной сформированной гранулемы и фенестрации кортикальной пластинки. Таким образом, при интерпретации по Лукомскому (1936) рентгенограмм, сделанных в косой проекции, практически всегда будет диагностироваться «гранулирующий периодонтит». Однако в прямой проекции тот же самый периодонтит может без проблем «стать» гранулематозным.

Рис. 4 ИРЗ 4.7. а – в прямой проекции, б – в дистально-эксцентрической. На рентгенограмме, выполненной в косой проекции, получено раздельное изображение каналов, однако отмечается «смазанность» костного рисунка, за счет чего очаг деструкции на мезиальном корне уже не выглядит как «изменение с четким контуром»

Даже если получено четкое раздельное изображение, при чтении внутриротовых рентгенограмм нередко возникают проблемы в дифференцировке буккального или орального положения того или иного корня (канала) по протяженности вестибуло-­оральной оси зуба (корня). То есть бывает непонятно, например, где на снимке щечный, а где язычный канал. В отечественной литературе этот вопрос вообще никогда не поднимался, а в зарубежной можно найти несколько вариантов толкования изображения под разными авторскими названиями (правило Кларка, S.L.O.B. и т.д.). Некоторые из этих методов могут показаться слишком сложными или абстрактными, что ограничивает их практическое применение.

Чтобы избежать недоразумений и не допускать ошибок в данном случае, необходимо понимать, что при прохождении косого луча через группу последовательно расположенных объектов всегда работает принцип проекции ближнего объекта. Это означает, что если в прямой проекции два одинаковых объекта накладываются друг на друга и в итоге получается единое (суммационное) изображение, то в косой (эксцентрической) проекции тени объектов проецируются раздельно и тень объекта, пространственно расположенного ближе к излучателю, всегда проецируется на плоскость дальше всех остальных по ходу луча (рис. 5). При этом чем острее угол «скоса» луча, тем дальше друг от друга проецируются объекты.

Рис. 5 Схема проекции ближнего объекта. Пояснения в тексте

Так, например, при рентгенографии зуба 4.6 в прямой проекции происходит сложение изображений инструментов, введенных в каналы мезиального корня (синяя стрелка указывает на инструмент, введенный в язычный канал, желтая –­ в щечный, рис. 6, а). При повторном исследовании того же зуба в дистально-­эксцентрической проекции получаем раздельное изображение инструментов (рис. 6, б) и дистальное положение щечного канала (желтая стрелка). Точно так же, с увеличением вертикальной ангуляции (то есть когда вертикальный угол наклона тубуса больше, чем это необходимо) щечный корень или канал будет укорачиваться и выглядеть короче небного или язычного, хотя на самом деле, длина их может быть одинаковой.

Рис. 6 ИРЗ 4.6. Фрагмент а – в прямой проекции, б – в дистально-эксцентрической. Щечный канал (желтая стрелка) смещается дистально по ходу луча. Пояснения в тексте

Еще больше точности данному методу придаст использование разных по конфигурации инструментов для контроля на измерительных снимках. Так, например, если у эндодонтиста есть привычка при проведении измерительной рентгенографии всегда вводить в небный канал только файл Хедстрома, на качественном снимке положение небного канала можно будет определить по конфигурации инструмента (рис. 7). В то же время, следует признать, что в случае, если пациент приходит на консультацию со снимками, сделанными в другой клинике, и доктор не знает, как и в каких условиях проводилась съемка конкретного зуба, ­ применение любых принципов и методов для дифференцировки пространственного положения каналов одного корня является практически бессмысленным занятием.

Таким образом, для достоверного определения буккального или орального положения того или иного корня (канала) по протяженности вестибуло-­оральной оси зуба необходимо:

  1. проводить съемку в косой проекции (дистально-эксцентрической или мезиально-эксцентрической, в зависимости от группы зубов);
  2. знать, в какой именно проекции проводилась рентгенография данного зуба, и использовать принцип проекции ближнего объекта;
  3. при проведении измерительной рентгенографии вводить в проблемные каналы разные по конфигурации эндодонтические инструменты.
Рис. 7 ИРЗ 1.4, 1.5. Раздельное изображение корневых каналов при рентгенографии в косой мезиально-эксцентрической проекции. Файл Хедстрома введен в небный канал

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой рентгенографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Правило стандартизации манипуляций подразумевает способность специалиста, проводящего рентгенологическое исследование, выбрать оптимальный метод и сделать серию идентичных снимков, вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должен быть сделан с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 8-­10). При этом наличие в начале съемки супраконструкции и ее отсутствие в конце или появление клампа на этапе исследования для квалифицированного специалиста не должно иметь принципиального значения, способного отрицательно повлиять на качество рентгенограммы (рис. 11).

Рис. 9 ИРЗ 1.8. Пример стандартизации манипуляций при рентгенографии на этапах лечения
   
Рис. 10 Примеры стандартизированного изображения при рентгенографии различных групп зубов на этапах лечения
   
Рис. 11 ИРЗ 2.7. Пример стандартизации манипуляций при рентгенографии в различных клинических условиях на этапах лечения

То же самое можно сказать и съемке в симметричных секторах. Иногда при субъективной оценке качества рентгенограмм создается впечатление, что у одного и того же специалиста лучше «получаются», например, верхние правые моляры, чем верхние левые. Такое действительно бывает из-за того, что позиционирование и правых, и левых моляров осуществляется специалистом из положения всегда с одной стороны от пациента (кресло расположено таким образом, что нет возможности обойти его с другой стороны, или нет желания усложнять привычные действия). Подобные обстоятельства, а также большой промежуток времени, отделяющий одно исследование от другого, не должны служить поводом для несоблюдения правила стандартизации манипуляций (рис. 12, 13).

Рис. 12 ИРЗ 1.8 и 2.8. Двухкорневое и двухканальное строение. Пример стандартизации манипуляций при рентгенографии анатомически одинаковых участков не зависимо от стороны челюсти
   
Рис. 13 ИРЗ 4.7. Хронический периодонтит, апикальная гранулема; а – диагностическая рентгенограмма; б – контрольная рентгенограмма через 1 г и 9 мес. после консервативного лечения. Пример стандартизации манипуляций при рентгенографии на этапах лечения

Учитывая небольшую протяженность объектов исследуемой области, когда счет идет на миллиметры и даже доли миллиметров, можно констатировать, что изменения наклона тубуса, центрации луча, положения приемника изображения относительно объекта и т.д. приводят к значительному изменению конфигурации и размеров изображения (рис. 14). В результате, измерения и выводы, сделанные по ряду последовательных рентгенограмм с низкой степенью стандартизации или вообще без учета данного аспекта, не могут быть признаны достоверными. Особенно это касается такой популярной сегодня опции, как денситометрия. При желании опытный рентгенолог может сделать подряд два снимка одного и того же зуба, но под разными углами и с разными параметрами съемки и получить снимки с совершенно разными рентгенологическими картинами, что вполне может быть использовано для «подгонки» результатов под заданную тему. То же самое получается непроизвольно при нарушении правил рентгенографии.

Рис. 14 ИРЗ 4.6. Фрагмент а – рентгенография проведена технически грамотно. Фрагмент б – техническая ошибка. Проекционное искажение в виде уменьшения размеров объекта по вертикали по причине необоснованного превышения вертикальной ангуляции при позиционировании

В случае если возможность проведения внутриротовой рентгенографии затруднена или имеются ограничения по количеству допустимых исследований, а измерительный или диагностический снимок признан некачественным, либо в ситуации, когда необходимо получить раздельное изображение корней в сложных случаях, важным моментом является способность к осуществлению последовательной коррекции манипуляций. То есть по некачественной или недостаточно информативной рентгенограмме специалист должен оценить степень искажения, установить причину возникновения, наметить пути исправления в процессе следующего исследования и получить необходимый результат (рис. 15­-19).

Рис. 15 ИРЗ 1.6. Сканированная рентгенограмма. Определяется суперпозиция тени скулового отростка верхней челюсти относительно апекса небного корня и сложение изображения дистального щечного и небного корня
   
Рис. 16 ИРЗ 1.6. Тот же зуб в мезиально-эксцентрической проекции. Удалось «обойти» скуловой отросток и получить раздельное изображение корней. Выявлен дополнительный канал в мезиобуккальном корне
   
Рис. 17 ИРЗ 1.6. Тот же зуб. Контрольная рентгенограмма

Использование в работе кофердама, рабердама и других изолирующих систем значительно осложняет производство рентгенограмм, особенно при пальцевом методе фиксации приемника изображения. С одной стороны, скрываются многие топографические ориентиры, в зрительном восприятии искажается конфигурация полости рта и в целом условия для позиционирования ухудшаются. С другой – плоскость металлического зажима имеет большую отражающую поверхность, что приводит к изменению направления и длины волны луча, снижая тем самым качество изображения. В то же время, при использовании параллельного метода рентгенографии открывается возможность оценить, насколько правильно проведено позиционирование ­ при качественно выполненной рентгенографии тени вестибулярной и оральной «лапок» зажима должны складываться или быть максимально приближенными друг к другу. То есть на снимке они должны давать либо единую суммационную тень (рис. 11), либо расходиться незначительно. Если наблюдается сильное расхождение теней вестибулярной и оральной плоскостей, значит, луч был направлен не перпендикулярно вертикальной оси зуба, а под большим углом к ней и снимок сделан с проекционным искажением, что часто бывает при не слишком качественной изометрической рентгенографии.

Рис. 18 ИРЗ 2.7. а – измерительная рентгенограмма: сложение изображения дистального щечного и небного корней; б – усиление дистальной ангуляции: получено раздельное изображение корней и каналов в мезиальном щечном корне. Пример последовательной коррекции манипуляций при рентгенографии
   
Рис. 19 ИРЗ 4.3. а – диагностическая рентгенограмма в прямой проекции; б – диагностическая рентгенограмма в дистально-эксцентрической проекции: 4.3 – двухканальное и двухкорневое строение

Если при рентгенографии зубов нижней челюсти без фиксированного зажима апикальный край пленки или сенсора нередко уходит под язык, тем самым увеличивая угол между вертикальной осью зуба и приемником изображения, то с зажимом, наоборот, велика вероятность того, что он ляжет под зажим на альвео­лярный отросток, провоцируя тем самым еще большее искажение. Поэтому, если лечение проводится с наложением кофердама, при позиционировании необходимо особо следить за тем, чтобы вертикальная ось зуба была параллельна плоскости сенсора (рис. 20).

Рис. 20 Несмотря на наличие клампа, плоскость приемника изображения должна располагаться как можно более параллельно вертикальной оси зуба

 

©По материалам научно-практического журнала
«Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008