Еще один шанс для пациента или для врача? Применение трехмерной обтурации каналов в сложных клинических ситуациях

Автор: Т.А. Шпак, врач-стоматолог,
клиника «Джулио», Санкт-Петербург

С каждым годом появляются новые методики очистки и обтурации корневого канала. Автором описана эффективная техника трехмерной обтурации корневых каналов в сложных клинических ситуациях, в том числе – при лечении деструктивных форм периодонтита. Описаны основные критерии оценки качества эндодонтического лечения и прогнозирования успеха.

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА

Цель эндодонтического лечения ­ достижение стабильного во времени позитивного результата в периапикальных тканях, т.е. отсутствие всех признаков воспаления в области вылеченного зуба. Основной причиной возникновения воспаления в периодонте после проведения эндодонтического лечения является микрофлора, а также продукты ее жизнедеятельности, что подтверждается многочисленными исследованиями: (DeCleen et al. 1993, Petersson 1993, Ray & Trope 1995, Buckley & Spangberg 1995, Eriksen et al. 1995, Saunders 1997, Weiger 1997, Marques et al. 1998, Sidaravicius et al. 1999, De Moor et al. 2000, Kirkevang 2000, Tronstad et al. 2000, Dugas et al. 2002, Hommez et al. 2002, Lupi­Pegurier et al. 2002).

Основные выводы, сделанные в ходе исследований, показали, что успешный исход зависит от:

    качества и сроков пломбировки коронковой части зуба (Swanson & Madison 1987, Khayat, Lee, Torabinejad 1993, Trope, Chow, Nissan 1994);
    количества микроорганизмов, оставшихся в системе канала, и от качества их запечатывания при обтурации. Более того, при запечатывании микрофлоры в системе канала прогноз лечения не зависит от перeапикальной патологии (Engstrom et al. 1964, Zeldkow & Ingle 1963, Oliet & Sorin 1969, Bystrom et al. 1987, Sjogren et al. 1997).

Таким образом, цель эндодонтического лечения определяется следующими задачами, которые были сформулированы Ray & Trope 1995 и Sundqvist & Figdor 1998:

    максимально очистить систему канала и создать условия, препятствующие дальнейшему росту микроорганизмов;
    создать непреодолимый барьер для выхода продуктов жизнедеятельности микроорганизмов в периодонт;
    герметично запечатать микроорганизмы, оставшиеся в системе канала после обработки, и предотвратить реинфицирование системы канала со стороны полости рта.

Решение перечисленных задач обеспечивается благодаря пониманию стоматологом важности каждого прикладного этапа эндодонтического лечения. Неудачи и вызванные ими осложнения подстерегают практика на каждом этапе, однако тщательность выполнения предыдущих этапов дает шанс для преодоления возможных осложнений на последующих этапах. Итак, основные прикладные мануальные этапы:

    профессиональная гигиена (позволяет значительно уменьшить риск обсеменения системы канала микрофлорой полости рта или избежать увеличения количества микроорганизмов и их состава);
    изоляция рабочего поля (обеспечивает качество проведения протокола ирригации, уменьшает риск обсеменения и попадания ирригирующих растворов на слизистую полости рта);
    создание прямолинейного эндодонтического доступа к апексу (обеспечивает контроль инструментов и растворов на всем протяжении канала до апекса);
    инструментальная обработка магистральных каналов (позволяет расширить канал, придать ему форму, позволяющую провести ирригирующие растворы до апекса, избежать их выведения в периодонт, удалить большую часть биопленки со стенок канала);
    медикаментозная обработка всей системы каналов (обеспечивает наиболее полную очистку и дезинфекцию всей системы канала, включая дельты, анастомозы и латеральные каналы);
    герметичная обтурация биоинертными материалами всей системы канала с запечатыванием оставшейся микрофлоры (предотвращает выход эндотоксинов в периодонт, соответственно, уменьшает возможность негативного иммунного ответа со стороны периодонта);
    пломбирование устьевой части канала и коронковой части зуба материалом с применением адгезивной техники (предотвратит риск реинфицирования системы канала).

Необходимо также признать, что успешность проведения лечения зависит также от рациональной тактики лечения, наличия необходимых условий и оснащенности стоматологического кабинета. К сожалению, владение методиками, оснащенность кабинета и мануальные навыки не всегда позволяют избежать таких осложнений, как отлом инструмента в канале или перфораций, особенно при повторном эндодонтическом лечении. Однако понимание задач зндодонтического лечения и методов их достижения дает еще один шанс и пациенту, и врачу.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

Очистка всех поверхностей зубов проводилась пастой для профессиональной гигиены CleanPolish (Kerr).
Изоляция рабочего поля в большинстве случаев проводилась с применением системы OptiDam (Kerr) с фиксацией SoftClamp (Kerr).

Препарирование доступа осуществлялось борами для создания эндодонтического доступа LAAXXESS (SybronEndo), разработанными S.Buchanan.
Восстановление апроксимальных стенок проводилось с помощью матричной системы SuperMat (Kerr) трехмодальным нанокомпозитом Premise flowable (Kerr).

Рабочая длина определялась ручными инструментами на этапе прохождения каналов, во время инструментальной обработки и после ее завершения с помощью рентгена и апекслокатора Diagnostic (SybronEndo) (в каналах, свободных от металлических фрагментов инструментов).

Для инструментальной обработки каналов использовались ручные инструменты К-­ и Н-­файлы, вращающиеся никель­титановые файлы К3 (SybronEndo) .06 конусности в технике Crown-Down.
Протокол ирригации на всем протяжении инструментальной обработки осуществлялся стандартными растворами: Parcan р-­р NaOCl 3%­-й (Septodont), SmearClear раствор ЭДТА 17%­-й (SybronEndo), р-­р хлоргекседина 2%­-й.

В связи со сложностью клинической ситуации и невозможностью провести полную и адекватную инструментальную обработку каналов, особое внимание уделялось окончательному протоколу ирригации. Проводилась одноминутная экспозиция SmearClear раствором ЭДТА 17%­-м (SybronEndo) с последующей 10-­секундной активацией раствора ультразвуком и промыванием дистиллированной водой. Затем экспозиция Parcan (Septodont) раствором NaOCl 3%-­м в течение 30 минут с активацией и заменой раствора после 5 минут пребывания в канале.

Обтурация системы каналов проводилась термопластифицированной гуттаперчей методом «непрерывной волны» с использование приборов System B и Element Obturation Unit (SybronEndo).

Термопластифицированная гуттаперча, сочетающая альфа­-, бета­- и аморфную фракции в определенной пропорции при воздействии температуры переходит в текучее состояние и легко проникает во все структуры системы каналов. При остывании гуттаперча становится пластичной и легко конденсируется, что позволяет погасить усадку и избежать возникновения пустот. В сочетании с Pulp Canal Sealer ЕWT (SybronEndo/Kerr) силером с минимальной толерантностью по отношению к тканям периодонта и коротким временем схватывания риск раздражения периодонта и возникновения послеоперационной чувствительности минимален.

Obturation Unit 2 (SybronEndo) – новый прибор для обтурации каналов, разработанный при участии S.Buchanan, сделал методику обтурации каналов максимально удобной и безопасной. Уникальной особенностью прибора является экструдер, специально сконструированный наконечник для разогрева гуттаперчи в картридже и внесения ее в канал. Картриджи экструдера снабжены иглами разной длины и калибра. Obturation Unit 2 – прибор, позволяющий качественно обтурировать каналы практически в любой клинической ситуации. Более того, прибор имеет настройки, позволяющие использовать адгезивную технику пломбировки каналов для обтурации на уровне дентинных канальцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможность провести герметичную обтурацию системы каналов дает шанс сохранить зуб в функциональном состоянии вне зависимости от изначальной клинической ситуации. Это становится возможным благодаря минимизации числа микроорганизмов и эндотоксинов в периодонте за счет герметичного запечатывания системы каналов. Владение современными методами и наличие необходимого оборудования расширяет возможности врача и дает дополнительные шансы пациентам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пациент С. Зуб 4.6 (Рис. 1-5)

02.08.05 09.06.02 13.03.06 17.10.07 21.01.08

Рис. 1. Определение рабочей длины
Рис. 2. На этапе Calasept
Рис. 3. Обтурация
Рис. 4. Контроль
Рис. 5. Контроль

Пациент В. Зуб 4.6 (Рис. 6-9)

26.04.06 04.05.06 28.12.06 23.01.08

Рис. 6. Диагностическая Rg
Рис. 7. Определение рабочей длины
Рис. 8. Контроль
Рис. 9. Контроль

Пациент П. Зуб 3.6 (Рис. 10-14)

19.10.06 19.10.06 24.10.06 24.10.06 23.01.08

Рис. 10. Ревизия канала с отломком
Рис. 11. Прохождение канала на рабочую длину
Рис. 12. Припасовка штифта для метода непрерывной волны
Рис. 13. Обтурация
Рис. 14. Контроль

ЛИТЕРАТУРА

  1. Barrett E.J., Kenny D.J. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and treatment guidelines // Endod Dent Traumatol.­ – 1997. – N 13. – P. 153­-163.
  2. Chang K.M., Ramamurthy N.S., McNamara T.F., Evens R.T., Klausen B., Murray P.A. et al. Tetracyclinnes Inhibit Porphyromonas gingivalis-induced alveolar bone loss in rats by a non­antimicrobial mechanism // J. Periodont Res. – 1994. – N 29. – P. 242-­249.
  3. Dentistry Today. – Vol. 23. – 2004. – N 11. – P. 102­-111.
  4. Hammarstrom L., Pierce A., Blomlof L., Feiglin B., Lindskog S. Tooth avulsionand replantation // Endod Dent Traumatol. – 1986. – N 2. – ­P. 1­8.
  5. Krasner P., Rankow H.J. New philosophy for the treatment of avulsed teeth // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod. – 1995. – N 79. – P. 616-­623.
  6. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth // Dent Clin North Am ­– 1995. – N 39.­ – ­P. 93­-112.
  7. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. ­– СПб.: «Питер», 1995. – С. 206­-208.
  8. Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособие. – ­ СПб., 2005. – С. 68-­76.
  9. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. ­– М.: «Медицина», 1985.­ – ­С. 95­-97.
  10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. – СПб.: «СпецЛит», 2001. – С. 344­-345.
  11. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. – М.: «Книга Плюс», 2002.­ – С. 168­-171.

 

©По материалам научно-практического журнала
«Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008