Трехмерная дентальная компьютерная томография в диагностике кистовидных образований челюстей

Автор: М.А.Чибисова, д.м.н., проф., завкафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПбИС, ГК «МЕDИ»;
Н.М.Батюков, к.м.н., завкафедрой терапевтической стоматологии НОУ ДПО СПбИС, ГК «МЕDИ»;
О.Б.Коноваленко, главврач отделения стоматологии ГК «МЕDИ»;
А.Л.Дударев, д.м.н., академик МАИ, профессор кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПбИС, ГК «МЕDИ»;
А.А.Зубарева, к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова

Рентгенологическое исследование постоянно используется в терапевтической и хирургической стоматологии при диагностике большинства заболеваний. Недавно в амбулаторной стоматологической практике появилась новая диагностическая методика – трехмерная дентальная компьютерная томография. Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики, так как позволяет увидеть рентгеновское изображение анатомической структуры и патологические изменения корней и каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей и верхнечелюстных пазух в трех проекциях: фронтальной, сагиттальной и трансверзальной. Авторами были изучены компьютерные томограммы различных отделов зубочелюстной системы при диагностике кистовидных образований различной природы, в настоящей статье приведены результаты исследования. На основании данных трехмерной компьютерной томографии был предложен алгоритм диагностического обследования пациентов в терапевтической и хирургической стоматологии при диагностике осложнений эндодонтического лечения, кистовидных образований челюстей и верхнечелюстных пазух.

Ключевые слова: трехмерная дентальная компьютерная томография, рентгеновское изображение структуры корней, каналов зубов и альвеолярных отростков челюстей, алгоритм диагностического обследования пациентов, кистовидные образования челюстей и верхнечелюстных пазух

Введение

Среди специальных методов исследования в амбулаторной стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. К традиционной задаче выявления и уточнения природы тех или иных состояний, заболеваний зубочелюстной системы добавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении не только результатов, проведенных мероприятий, но и контроля на этапах лечения.

Рентгенологическое исследование играет решающую роль при диагностике травматических повреждений, воспалительных и опухолеподобных заболеваний зубочелюстной системы и челюстнолицевой области. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, локализующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики.

В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показана послойная томография, которая производится на ортопантомографе или томографической приставке к универсальному рентгеновскому аппарату, а также на компьютерном томографе. В последние годы большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных, опухолеподобных заболеваний и опухолей зубочелюстной системы, верхнечелюстных пазух, височно­нижнечелюстных суставов, мягких тканей и слюнных желез челюстно-лицевой области имеют магнитно­-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография.

Трехмерная дентальная компьютерная томография значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической и хирургической стоматологии, эндодонтии, пародонтологии, челюстно­лицевой хирургии, гнатологии и оториноларингологии.

Рис. 1 В конце 2005 года в рентгенодиагностическом центре группы компаний «МЕDИ» (Санкт-Петербург) был установлен первый в России трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX/FPD Accuitomo (Morita, Япония).
Рис. 2 В настоящее время на нём обследовано более 5500 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-­нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух.

Трехмерное изображение зуба, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта (рис. 3). Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии (3DX РКТ) на аппарате 3DX/FPD Accuitomo свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в амбулаторной стоматологии, челюстно­-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных, в том числе в терапевтической стоматологии, эндодонтии и челюстно­-лицевой хирургии (рис. 4).

Рис. 3 Рис. 4

В результате анализа данных нами разработаны показания к 3DX РКТ в терапевтической, эндодонтической практике и в хирургической стоматологии, а также составлен алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике (рис. 5).

Рис. 5 а, б

Показания к 3DX РКТ в терапевтической стоматологии и эндодонтической практике:

  • нетипичная анатомия корней зубов;
  • облитерация корневых каналов;
  • проведение повторного эндодонтического лечения;
  • распломбирование каналов и извлечение отломленных фрагментов эндодонтических инструментов;
  • перфорация стенок полости зуба и корневых каналов (рис. 12);
  • осложнения эндодонтического лечения (рис. 7, 9, 13);
  • резорбция верхушки корня.

Показания к 3DX РКТ в хирургической стоматологии и челюстно­-лицевой хирургии:

  • травматические повреждения зубов и челюстей;
  • цистотомия и цистэктомия;
  • сложные удаления зубов (рис. 5);
  • костно­пластические оперативные вмешательства, связанные с зоной дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстным каналом (рис. 10);
  • опухоли зубочелюстной системы и челюстно­лицевой области;
  • одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух (рис. 14);
  • воспалительные заболевания слюнных желез, слюнно­каменная болезнь;
  • опухолеподобные заболевания и новообразования верхнечелюстных пазух, зубочелюстной системы и челюстно­лицевой области;
  • сложные клинические случаи (совместно с патологией ЛОР, ЧЛХ) (рис. 9, 10);
  • одонтогенный или риногенный гайморит (см. рис. 4);
  • кисты (больше 2 см в диаметре), кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи и/или верхней челюсти, нижней челюсти (см. рис. 7, 14);
  • остеомиелит верхней и нижней челюсти;
  • инородные тела верхнечелюстных пазух и полости носа (рис. 5);
  • инородные тела в проекции нижнечелюстного канала;
  • новообразования верхнечелюстных пазух и мягких тканей челюстно­-лицевой области (опухолеподобные кистовидные или остеосклеротические заболевания);
  • хронические генерализованные пародонтиты тяжелой степени тяжести (визуализация глубоких парадонтальных карманов и абсцессов);
  • опухоли челюстно­лицевой области;
  • травмы челюстно­лицевой области;
  • осложнения после удаления зубов;
  • определение показаний и тактики в имплантологии;
  • планирование имплантации и дальнейшего ортопедического лечения.
Рис. 6 Рис. 7 Рис. 8

Алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике:

  1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомография) всем первичным пациентам.
  2. Цифровая внутриротовая рентгенография зубов на радиовизиографе или пленочная дентальная рентгенография в стоматологических клиниках.
  3. Трехмерная дентальная компьютерная томография:
    зубного ряда;
    ­верхнечелюстных пазух;
    височно-нижнечелюстных суставов.

Основной особенностью использования 3D компьютерной томографии на аппарате 3DX/FPD Accuitomo является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей (одновременно в трех проекциях), в том числе – поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала (рис. 8).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кистозные образования челюстных костей – это полостное образование доброкачественного характера округлой формы, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, ограниченное от окружающей костной ткани соединительно-тканной капсулой. Кисты любого генеза небольших размеров, расположенные в пределах губчатой костной ткани и переходной зоны, на рентгенограммах имеют округлую форму и отграничивающий кортикальный ободок. Увеличиваясь, они теряют правильность формы в соответствии с сопротивлением костной ткани на пути их экспансии. Рост данных кистовидных образований можно проследить только на 3DX РКТ (рис. 11).

По Международной гистологической классификации опухолей МГКО (ВОЗ №5) различают:

  • кисты челюстей, развивающиеся в результате нарушения развития;
  • кисты воспалительной природы (радикулярные).

Кроме того, кисты разделяют по генезису:

  1. Кисты одонтогенного генеза:
    радикулярная,
    кератокиста (примордиальная),
    фолликулярная киста (зубосодержащая),
    киста прорезывания.
  2. Кисты неодонтогенного происхождения:
    травматическая, аневризматическая;
    кисты резцового, носонебного и других каналов;
    срединная киста нижней челюсти.

Из первой группы только радикулярная киста (рис. 3, 7) связана с предшествующими воспалительными изменениями периодонта, а остальные являются пороками формирования различных тканей зубной пластины.
Кисты второй группы частично связаны с нарушением формирования тканей (срединная киста), кроме того, они обусловлены другими предшествующими патологическими процессами.

Рис. 9 Рис. 10 Рис. 11

Радикулярная киста развивается из периапикальных гранулем вследствие пролиферации эпителия последних. Гранулемы содержат остатки эпителия, способного пролиферировать под влиянием хронического воспалительного процесса. Радикулярные кисты составляют около 90-­95% полостей, выявляющихся у взрослых, могут быть периапикальными и боковыми, чаще формируются в 20-­30 лет (рис. 8). У взрослых преимущественно поражается верхняя челюсть, на нижней челюсти более половины радикулярных кист связано с молярами (рис. 6). У детей радикулярные кисты встречаются преимущественно в области нижних моляров. Радикулярные кисты развиваются как конечный этап гранулематозного периодонтита. При этом формирование кисты расценивается как показатель хорошей реактивности организма, следствием чего является полное отграничение зоны воспаления от здоровой костной ткани (рис. 11). Киста характеризуется медленным ростом и достигает 3­-4 см в диаметре в течение нескольких лет. Возникает деформация челюсти за счет вздутия, преимущественно в сторону преддверия рта.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболочкой и содержащую жидкость, богатую холестерином. Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью. Радикулярные кисты только в 40% случаев обусловлены кариозным поражением, а в 60% возникают как осложнение эндодонтических мероприятий (проталкивание до верхушки зуба некротизировавшейся пульпы с последующим развитием периодонтита, травмированием пульпы при препаровке полости, особенно под анестезией).

Рентгенологически киста представляется в виде округлого или овального очага деструкции костной ткани с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами. Наличие склеротического ободка по контуру более характерно именно для радикулярной кисты, что позволяет отличить ее от гранулемы. Вместе с тем практически дифференцировать радикулярную кисту от гранулемы на основании рентгенологических данных не представляется возможным. Принято считать, что при размере очага деструкции 1,5­-2,5 см больше данных, подтверждающих наличие радикулярной кисты. В случае присоединения вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста) четкость контуров нарушается, могут появляться свищевые ходы. Верхушка зуба погружена в полость кисты. По мере экспансивного роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок на нижней и верхней челюсти. В полости кисты может находиться корень зуба. Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом расположенных зубов.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления или выпадения «причинного» зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Обычно она имеет элипсовидную форму. О происхождении кистозной полости в этих случаях свидетельствует ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба. Периапикально расположенные кисты премоляров и моляров верхней челюсти могут вызывать неспецифическую реакцию интимно расположенной с ними слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.
При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка (рис. 8).
При оттесняющих кистах имеет место куполообразное смещение кортикальной пластинки альвеолярной бухты пазухи кверху, истончение ее, однако целостность кортикальной пластинки не нарушена.
Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами прерывается или полностью отсутствует, на фоне верхнечелюстной пазухи определяется куполообразная мягкотканная тень (рис. 14).

Значительную помощь при определении взаимоотоношений между кистой и верхнечелюстной пазухой, а иногда дном полости носа оказывает 3DX РКТ. Это детальная оценка в трех плоскостях (объемная) деструктивных и склеротических изменений костной ткани – размер, направление и выбор метода лечения.

Воспалительные процессы челюстно­-лицевой области, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Развитию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах способствует наличие естественной микрофлоры в полости рта и носа, в основном стафилококковой и стрептококковой. Пусковым механизмом является снижение иммунологической реактивности организма на фоне повышения вирулентности микрофлоры. Для клинической картины синуитов характерны все признаки воспаления, в зависимости от остроты процесса (рис. 4, 7).

Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и т.д.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит 3DX РКТ. Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. На 3DX РКТ определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи (рис. 3-4, 7, 9-10). При остром гайморите на рентгенограмме отмечаются отек и утолщение слизистой оболочки пазухи.

Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образоваться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов) (рис. 5). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее (рис. 14). Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи могут вызывать воспалительные изменения пазух (рис. 10).

Рис. 12 Рис. 13 Рис. 14

Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Кортикальная замыкательная пластинка дна верхнечелюстных пазух не всегда отчетливо прослеживается на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований. При подозрении на одонтогенную кисту верхнечелюстной пазухи или одонтогенный гайморит в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать трехмерную дентальную компьютерную томографию 3DX РКТ (рис. 7). Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо­-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями.

При эндодонтическом лечении данные 3DX РКТ позволяют с большей достоверностью оценить:
особенности строения полости зуба, наличие дентиклей, состояние дентина стенок и дна полости зуба, их целостность (рис. 6);
при наличии дефектов в виде перфораций каналов или трещин корней – их локализацию и размеры;
наличие пломбировочного материала в каналах, качество и характер прилегания пломбировочного материала к стенкам канала, выведение пломбировочного материала за верхушку корня в периапикальные ткани (рис. 7), мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху;
рентгено-анатомические особенности искривленных каналов и корней зубов.

Достоверность оценки строения корня зуба значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение структур зубочелюстной области в трех проекциях: фронтальной, сагиттальной и трансверзальной плоскости.

3D томография позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического периодонтита. Она обладает большей разрешающей способностью в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы рентгенологического исследования зубов, позволяя выявлять резорбцию костной ткани и расширение периодонтальной щели, начиная с 1­-2 мм в диаметре. При этом отчетливо выявляется фиброзная капсула периапикальной гранулемы или ее отсутствие. По данным 3DX РКТ можно выявлять различные виды склеротических изменений и перестройки костной структуры периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей.

При компьютерной томографии в трех проекциях нами были обнаружены следующие ошибки при проведении эндодонтического лечения:

  • недостаточное раскрытие полости зуба;
  • истончение стенок или дна полости;
  • создание ложного пути;
  • перфорация дна, стенки полости зуба или канала (если полость зуба запломбирована, этот материал проходит по перфорационному отверстию в периодонт) (рис. 12, 13);
  • отлом инструмента в полости или канале зуба.

Состояние периапикальных тканей зубов верней и нижней челюсти, замыкательной кортикальной пластинки альвеолы, стенок полости носа и верхнечелюстной пазухи (истончение или полное разрушение, в том числе – дна) также определяют по данным 3DX РКТ (рис. 14).

Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии показал, что в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Многочисленные клинические примеры демонcтрируют подобную ситуацию. Большие преимущества для дифференциальной диагностики имеет использование денситометрии при проведении 3DX РКТ для наблюдения ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения различных форм хронических периодонтитов зубов верхней и нижней челюсти.

3D дентальная компьютерная томография позволяет с большей достоверностью:

  • оценить особенности строения полости зуба;
  • определить наличие дентиклей;
  • оценить состояние дентина стенок и дна канала зуба, их целостность;
  • выявить локализацию и размеры перфораций или трещин;
  • определить наличие пломбировочного материала в каналах или периапикальных тканях;
  • оценить размеры и характер кистовидных и склеротических образований челюстей (рис. 6, 13, 15).

Рис. 15 а
Рис. 15 б

ВЫВОДЫ

1. Возможности 3DX РКТ позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно­-лицевой области.

2. На основании данных 3DX РКТ возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух.

3. Наш опыт использования 3DX РКТ свидетельствует о высокой информативности методики и возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования и дальнейшего терапевтического, в том числе – эндодонтического, и хирургического лечения на основе полученных данных.

 

©По материалам научно-практического журнала
«Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008