Цельнокерамические жакетные коронки

Автор: по материалам Альманаха современной прикладной
стоматологии «ДентМастер», Новосибирск

Цельнокерамические жакетные коронки используются уже многие десятилетия. Это эстетически привлекательное восстановление с большим сроком службы, применимое в большинстве случаев. Оно состоит из слоя фарфора, покрывающего всю клиническую коронку зуба. Для аккомодации этого слоя необходимо удалить некоторое количество эмали и дентина зуба.

Самая распространенная причина применения коронок этого типа – улучшение внешнего вида переднего ряда зубов пациента при восстановлении травматических сколов, корректировка формы и размеров центральной группы зубов, кариозное и некариозные поражения твердых тканей зуба.

Перед началом экстенсивного препарирования зуба под жакетную коронку следует серьезно рассмотреть альтернативу реставрации винирами. Обязательным условием использования цельнокерамической коронки является профессиональная гигиена полости рта и отсутствие воспалительных процессов в десне.

В настоящей статье рассматриваются базовые правила и даются общие рекомендации, – в полном смысле этого слова – проверенные временем. 

Основные принципы препарирования

    Цель препарирования – обеспечение достаточной толщины фарфора для прочности и эстетичного вида коронки без повреждения пульпы.
    В то же самое время необходимо сформировать противоположные аксиальные стенки для достаточной ретенции. Это не просто, поскольку естественная конусность передних зубов приводит к ярко выраженному коническому препарированию. Следовательно, важно рассматривать пришеечную треть зуба как выступ (collar) с объединенным наклоном аксиальных стенок ~5°.
    ! Контролируйте режущий угол конусовидного алмазного бора в двух плоскостях — мезио-дистальной и передне-задней, — иначе может получиться преувеличенный конус, продолжающий угол резцовых 2/3, а ретенция зависит от практической параллельности десневой трети препарирования, формирующей пришеечный круговой выступ.
    Восстановление режущего края определяет длину и устойчивость формы. Короткое препарирование уменьшит ретенцию и не даст нужной поддержки слою фарфора, способствуя развитию разрывного стресса в коронке. Следует удалить ~2 мм ткани режущего края зуба.
Рис. 1 Удаление заштрихованных областей
в процессе обработки приведет к потере ретенции
между губной и небной поверхностями,
а коронка начнет вращаться вокруг точки А
Рис. 2 Недостаточная высота
препарирования может вызвать
поломку коронки
    Острое соединение губной и небной поверхностей резцовой грани приводит к суперпозиции противоположных нагрузок и распространению линий излома в фарфоре.
    В последнее время специалисты делают вывод о необходимости субгингивального препарирования на глубину 1 мм от края десны.
    Важно избегать всех острых углов, внешних и внутренних, как и в случае с резцовым краем. Соединения апроксимальных и других поверхностей нужно скруглить. Это предотвратит развитие внутренних стрессов в фарфоре.
Рис. 3 Правильное (А) и неправильное (Б) препарирование
    Для адекватного слоя фарфора следует создать прямоугольный уступ на десневом крае.

Стадии препарирования

1. Лабиальный пришеечный выступ
    Используйте грубый конусовидный алмазный бор для оформления десневого края препарирования непосредственно по краю десны. Ширина образовавшегося уступа должна быть не меньше 1 мм. При этом угол среза располагается по центральной оси зуба и образует часть аксиального ретенционного выступа десневой трети клинической коронки.
    Завершите препарирование в области апроксимального контакта.
Рис. 4 Два различных угла препарирования лабиальной поверхности.
Стадия 1 – формирование пришеечного выступа;
стадия 2 – обработка остальной лабиальной поверхности
    Мы советуем тем же бором нанести бороздки глубиной 1 мм как ориентир корректной обработки губной поверхности зуба на стадии 2.
2. Лабиальная поверхность
    Удалите достаточное количество резцовых 2/3 для аккомодации адекватного слоя фарфора.
    Если на стадии 1 были сделаны ориентационные бороздки, удалите ткани зуба до основания бороздок.
3. Палатальный пришеечный выступ
    Повторите процедуру препарирования для небной поверхности зуба. Угол по отношению к обработанной лабиальной плоскости должен составлять 5°.
Рис. 5 Формирование небной части пришеечного выступа
4. Палатальная поверхность и режущий край
    Препарируйте резцовые 2/3 палатальной поверхности с помощью булавовидного алмазного бора (*), чтобы зазор относительно зуба-антагониста при максимальном сжатии и во всех функциональных движениях нижней челюсти составил как минимум 1,5 мм.
Рис. 6 Препарирование небной кривизны булавовидным алмазным бором
    Создайте пространство под коронку (~2 мм) на режущем крае.
Рис. 7 Укорачивание зуба при (А) ортогнатическом прикусе и (Б) прямом прикусе
5. Апроксимальные поверхности
    Поместите кончик конусовидного алмазного бора на одном уровне с десневым краем и проведите сепарацию одним движением, формируя равноглубокий уступ по всей естественной кривизне пришеечной части зуба. Угол обработки не должен превышать 5° по отношению к центральной оси зуба. Увеличение этого угла – распространенная ошибка, приводящая к уменьшению ретенции и обнажению рогов пульпы.
Рис. 8 Препарирование апроксимальной поверхности
   
Рис. 9 Опасность чрезмерного удаления твердых тканей зуба (А).
Правильный угол обработки апроксимальной поверхности (Б)
6. Финишная обработка и окончательное оформление десневого уступа
    Проведите ретракцию десны ретракционной нитью, пропитанной раствором адреналина.
    Углубите уступ на уровень 1 мм ниже десневого края.
    Скруглите внутренние и внешние углы уступа финишными борами с красной и желтой маркировками.
Рис. 10 Уступ расположен субгингивально, острые углы закруглены финишным алмазным бором
    Скруглите все острые углы, образовавшиеся в результате предварительных стадий препарирования, финишным алмазным инструментом.
Рис. 11-12 Все неровности края эмали зуба должны быть сглажены

Клинические примеры

незавершенный амелогенез зубы отпрепарированы под
цельнокерамические коронки
готовые керамические реставрации: вид сбоку и спереди соответственно


 

первый нижний моляр:
исходная ситуация
после препарирования готовая цельнокерамическая
жакетная коронка
коронка зафиксирована в ротовой полости: окклюзионный и боковой снимки

Исторический ракурс