Медицинское эссе: периодонтит, киста, свищ 4.6 зуба

Автор: Б. В. Шеплев, к.м.н., врач высшей категории,
руководитель ЦПО «ДентМастер», Новосибирск

Увертюра. Вот уже почти год, как начал активно функционировать наш веб сайт www.dentmaster.ru. Бешенную популярность (см. статистику) он приобрел благодаря огромному числу клинических случаев, которые мы вывешиваем на нем практически online.
Абсолютный свежак с полей сражений за здоровье наших пациентов (см. www.dentservice.ru).
Поскольку в сети заработала мощная дискуссия, нам пришла идея самые интересные случаи (хотя они все интересные, – каждый уникален) публиковать с подробным комментарием, что-то вроде медицинского эссе на ту или иную медицинскую задачку.
Включайтесь!

Исходная ситуация

Модель, с длинными ногами и, как выяснилось, с такими же длинными корнями:
Жалобы на дискомфорт при жевании справа, отек и периодическое отделяемое (из «прыщика») в области вестибулярной десны 46 зуба.
В анамнезе эндодонтическое лечение с последующей прямой реставрацией 3-5 лет назад.

Объективный осмотр

Отечная, гиперемированная десна с вестибулярной стороны в области 46 зуба. Наружное отверстие свищевого хода закрыто, но отчетливо выделяется в виде сильно гиперемированного выбухания длиной 3 мм, в диаметре около 4 мм в области бифуркации 46 зуба на 5 мм ниже десневого края.
При зондировании зубодесневого кармана в 6 точках патологический карман не выделяется. Пальпация переходной складки слегка болезненна, перкуссия резко неприятна.
Температурные тесты отрицательные.

Простите, не сфотографировал.

Реставрация
 
Fig. 1 Больша-а-ая композитная пломба со всеми вытекающими
Анализ рентгенограмм
 
Fig. 2 Неадекватная обтурация корневых каналов 46 зуба,
очаг разрежения костной ткани в области бифуркации

Локализация устьев корневых каналов

Медиальные корневые каналы
 
  Fig. 3 Гуттаперча в медиальных каналах. Силер в бороздках
Fig. 4.1-2 Обработка ультразвуковой насадкой
устьев медиальных каналов и бороздки между ними
Fig. 4.3 Отчетливо видны 2 устья
и перегородка дентина

Дистальный корневой канал
Fig. 5 Гуттаперча в дистальном канале Fig. 6 Устье дистального канала после
обработки ультразвуковой насадкой

Распломбирование и прохождение корневых каналов

Из коронковой и средней трети гуттаперча извлекается ультразвуковыми насадками и роторным Ni-Ti инструментом.
Из апикальной – последовательно ручными файлами с промыванием хлороформом (CHCl3).
Со стенок и из иррегулярностей – посредством растворения в хлороформе, взбалтывая его бумажными конусами (пока кончик конуса не прекратил окрашиваться в розовый цвет).

Fig. 7 Распломбирование корневых каналов 4.6 зуба

Медиальные корневые каналы
Fig. 8 Устье медиального язычного канала имеет каплевидную форму.
При обработке его узкого участка инструментом Micro-Opener …
Fig. 9 … Извлечен дополнительный гуттаперчевый конус!
Это после 20 минутного промывания хлороформом!
Под устьевой перегородкой имеется пространство
Fig. 10 Предполагаемая форма каналов медиального корня.
Вид медиодистальный

Дистальный корневой канал
Fig. 11 Глубоко расположенное язычное ответвление в дистальном канале
Fig. 12 Предполагаемая форма каналов дистального корня.
Вид медиодистальный
Fig. 13 Досадно, конечно, но в дистальном корне каналы до физиологических отверстий не прошел. Хотя можно было еще поработать ультразвуковой насадкой в апикальной трети, обзор позволял

Мои аргументы
Временнóй фактор (недостаточно зарезервировал времени для достаточно сложной анатомии, пациент сильно устал).
Растягивать на 2 визита сильно не хотелось, так как используемый между посещениями Ca(OH)2 было бы очень тяжко извлекать из только что до скрипа отмытых иррегулярностей.
Причинный корень, конечно, – медиальный; в области верхушки дистального корня все спокойно, поэтому я считаю в данной ситуации эндодонтию в один визит меньшим злом.

Очистка и придание формы корневым каналам

Рабочие длины определяли с помощью апекслокатора Root ZX (около 30 мм до вершин бугров).
Системы корневых каналов обрабатывали роторными NiTi инструментами Protaper.
На протяжении всей процедуры обработки и очистки обильно промывали корневые каналы разогретым 5% раствором NaOCl, поддерживали проходимость апикального отверстия медиального корня.
После роторной обработки 10 мин промывали разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя ультразвуком (УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче РД на самой низкой частоте, р-р меняли каждые 30 секунд).

Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов

Диодный лазер мощностью 100 МВт.
Раствор хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л
(фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего 0).

Fig. 15 Диодный лазер, длина волны – 635 нм Fig. 16 Процесс стерилизации
Фотосенсибилизатор

Химическое соединение, которое под воздействием света определенной длины волны реагирует с молекулярным кислородом с образованием атомарного кислорода.
Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов.
Синглетный кислород вызывает окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий.
По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние.

Fig. 17 Фотосенсибилизатор активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к образованию синглетного кислорода, повреждающего клеточную стенку бактерий:
шаг первый – введение жидкости;
шаг второй – образование атомарного кислорода под воздействием красного света

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи по Шильдеру

Fig. 18 Корневые каналы объединяются:
одновременная установка конусов;
последовательная паковка

Два канала имеют общее апикальное отверстие (A.Castellucci, Endodontics, volume II)
Fig. 19 Схемы обтурации:
одновременная установка мастер-конусов
Fig. 20 Схемы обтурации:
конденсация первого конуса
Fig. 21 Схемы обтурации: конденсация второго конуса; контрольные рентгенограммы
непосредственно после пломбирования каналов и через 2 года

Down-Pack этап
 
Fig. 22 Обратите внимание, как гуттаперча и силер заполнили
тонкую щель между медиальными каналами.
Пузырь в дистальном канале – допаковать

Back-Pack этап
 
Fig. 23 Устья запломбированных медиальных и дистального корневых каналов

Рентгенографический контроль пломбирования

 
Fig. 24 Контрольные рентгенограммы 4.6 зуба
Fig. 25 а. Корневая пломба в щели между медиальными каналами.
б. Устья закрыты текучим композитом после адгезивной подготовки. Уровень – 2 мм ниже зубодесневого соединения.
Fig. 26 Апикальное отверстие медиальных каналов запечатано
Fig. 27 Дистальные корневые каналы:
* Bloody boobles! Даю слово в следующий раз переделать

Повторный визит через 7 дней

Fig. 28 Свищевой ход не функционирует, признаки воспаления не проявляются, пациент очень рад

Реставрация
   
Fig. 29 Очень редко нарушаю правило закончить реставрацию в тот же визит.
Уже говорил – временной фактор
Fig. 30 Ни адгезии, ни прилегания Fig. 31 В итоге – кариес
 
Fig. 32 Установлены матрица, клин, сепарационное кольцо
Fig. 33 Необходимо убедиться, достаточно ли плотно матрица прилегает к придесневой стенке; если нет – поставить дополнительный клин
Fig. 34 Завершена моделировка
     
Fig. 35 После окончательной
обработки и полировки
Fig. 36 Окончательный рентгенконтроль:
обратите внимание, как далеко уплыл
излишек силера за 7 дней
(от верхушки медиального корня)
Fig. 37 Не он ли просвечивает
через слизистую?

Последние комментарии

Пациенту рекомендовано покрыть 46 зуб металлокерамической коронкой.
Поскольку сохраняется вероятность повторного перелечивания каналов дистального корня, ортопедический этап отложен на 6 месяцев.
Пациент приглашен на повторные осмотры через 6 мес., 1 год и 2 года.
Посетители приглашаются на наш сайт каждый день.

Добро пожаловать, www.dentmaster.ru

 

Эндодонтия и эстетика – это две вещи неразделимые!

Конечно этот клинически случай очень интересный. Честно говоря, Я с мат. Kerr canal Pulp siler не работал, но в таких клинич. случаях каналы пломбирую или Endoflas-FS или Тиэдент и тоже в 2-х посещения. 1-ое посещение: а-Анастезия, мех. и мед.обработка к-ов и ставлю турунду с Grinazole на 2-3 дня. 2-посещение: пломбирую к-лы Endoflas-FS и ставлю пост.пломбу мат. Т-есоnоm или Аllеrt.

Если в ваших

Если в ваших руках такой протокол дает положительный долгосрочный результат - Удачи Круто

Борис Шеплев
руководитель ЦПО «ДентМастер»

Конечно,

Конечно, удачное перепломбирование нижнего моляра, это прекрасно. Но иногда такие зубки просто "трещат по швам", думаю это зависит от первичной препаровки. В вашем случае, обьем твердых тканей, после снятия старой пломбы, достаточен; видимо, у стоматолога лечившего до Вас, было представление о топографии полости, и адекватном доступе, что, как раз, в моих случаях редко встречается. Коронкой покрывать зуб, думаю, нет необходимости. А для чего?
С уважением, Филиппова Лена.

Чтобы не

Чтобы не "трещал".

С уважением,

Борис Шеплев
руководитель ЦПО «ДентМастер»

Kerr Pulp Canal Sealer

как и все эвгенолсодержащие силеры при контакте с источником высокой температуры моментально твердеет.
Потому хоть Раддл его и рекомендует-использование для целей вертикальной конденсации для меня сомнительно.
И эвгенол в составе накладывает ограничения.
Проблем с Сеалапексом и его быстрым твердением за 8 лет работы с ним у меня не было.
Пришлось перейти на АН+ когда начались перебои с поставками.
Эффект "пфаф" стал появляться в разы больше.
Повлияет ли это на отдаленные результаты посмотрим года через 2.

Да никак

Да никак не повлияет. Проблема – не пафф, а недообтурированный канал. Смотрите обсуждение проблемы перепломбирования (комментарий «Силер за апексом» от 16 мая сего года; статья «К вопросу о силере»).


Kerr Pulp
... мы пользовались для вертикалки на курсе у Кастеллуччи в феврале 2006, 20 человек свидетелей – работает.

Борис Шеплев
руководитель ЦПО «ДентМастер»

Cчитаете ли Вы

композит - лучшим материалом для культи?
Старение композитного соединения - грустный факт.
Если вспомнить рекомендации Иоффе - стекловолокно и Core Flow))).
А имея вполне эстетичную хотя и временную реставрацию пациентка вряд ли скоро ее поменяет на коронку.
Я заметила, что АН+ действительно более текуч при вертикальной конденсации в сравнении с Сеалапексом.

Спасибо за подробный ответ.
С уважением, lissa

Core Flow - тоже

Core Flow – тоже композит, только химической полимеризации и макронаполненный, из него и создана основная часть культи, а только апроксимальная и окклюзионная поверхности смоделированы из гибридного композита для эстетики.

Углеволоконный штифт можно будет зацементировать в дистальном канале, созав для него ложе через реставрацию под контролем в микроскоп, если после препарирования под мкк станет очевидно, что недостаточно дентина для ретенции. Заблаговременно не стал делать, т.к. если потребуется повторный ретритмент возникнет проблема с его извлечением.

Захочет пациент коронку или нет – вопрос ее с врачом коммуникации.

Sealapex для вертикалки неудобен, т.к. быстро схватывается в канале. У того же изготовителя есть для этого специальный материал – Kerr Pulp Canal Sealer. Благодаря форме порошок-жидкость можно легко влиять на вязкость силера. Его рекомендуют и К.Раддл и А.Кастеллуччи. Он содержит эвгенол, поэтому я им не пользуюсь, т.к. всегда провожу реставрацию в тот же визит и не хочу заморачиваться с прокладками и т. п. Поэтому пользуюсь АН+ , хоть он и жидковат.

Борис Шеплев
руководитель ЦПО «ДентМастер»

Вот видите

как много интересного можно узнать при правильной тактике допроса ))).
На самом деле та информация, что оказалась за кадром презентации- интересная, ценная и именно в ней содержится тот пазл,без которого клиническая картина с логичным решением оставалась простым набором манипуляций.

Отличная презентация

работы. Позвольте несколько комментариев по сути: пузырь в теле корневой пломбы скорее всего не повлияет на прогноз, а вот недоконденсация в апексе-вполне может.
Это следствие обычного человеческого фактора-причинные мезиальные каналы сделаны lege artis, там и адаптировать горячую гутту удобнее-она ввиду анатомических ретенционных пунктов не лезет назад вслед за плаггером. В прямом дистальном зацепиться ей не за что, да еще при зеркально гладких стенках. Вот и получился отрыв и пространство в апексе.
Силер ( очень интересно знать какой) ушел, как мне кажется, по ходу закрывшегося свища. На прогноз скорее всего это не повлияет.
Чего бы не стала делать в этом случае я: закрывать устья низкомодульным композитом -хотя это очень удобно и быстро. Адгезия однозначно хуже чем у стеклоиономера и если потом будет необходим ретритмент-лучше иметь отличный по цвету от тканей зуба материал.
И делать прямую реставрацию. Даже отсроченно.
Оверлэй с перекрытием бугров, с хорошией адаптацией по окклюзии, и для защиты от вертикального перелома. На период наблюдения- IRM или Витример.
Это увеличит количество посещений и стоимость, но принесет преимущество в качестве.
С уважением, lissa.