К вопросу о силере

Автор: коллективный; A.Castellucci (в переводе Л.Подрывановой),
Б.Шеплев (в качестве ДентМастера) и А.Долгих (наш постоянный читатель)

Дискуссию о допустимости выхода силера за пределы апикального отверстия при обтурации корневого канала гуттаперчевыми конусами инициировал наш коллега стоматолог Долгих Андрей (смотрите материал Оверлэй). Мы откликнулись на комментарий с помощью «Эндодонтии, том 2». Но, поскольку вопросы и замечания посетителей сайта продолжают поступать, мы решили обособить эту тему отдельной статьей. Внимание заинтересованных читателей несомненно привлекут и советы ДентМастера относительно минимизации количества силера.

Литературный обзор

Источник – глобальный труд мэтра европейской эндодонтии Арнальдо Кастеллуччи Endodontics, volume II;
глава
24 The Schilder Technique of Vertical Compaction of Warm Gutta-Percha: Overfilling and Overextension.

Для правильного понимания терминологии отметим, что over/underfilling относится к обтурации корневого канала в трех размерностях (3D), а over/underextension – только к вертикальной компоненте расположения материала от апекса.

Поэтому, говоря о «заапикальном выводе силера», нужно четко представлять, что вы имеете в виду.

    При адекватной 3D-обтурации корневого канала небольшие порции пломбировочного материала часто выдавливаются через апикальное отверстие (sligth overfilling). И, поскольку многочисленными клиническими исследованиями была подтверждена толерантность живых тканей к гуттаперче, подобные ситуации не являются эндодонтическими неудачами, требующими перелечивания. Это тем более справедливо в отношении силера, обладающего свойством биосовместимости.
    В случаях неплотной обтурации (underfilling) с выходом материала за верхушку корня, трехмерного заполнения системы каналов и закрытия апикального отверстия не происходит. Именно такую ситуацию можно рассматривать как неудачу и проводить ортоградную ревизию или хирургическое вмешательство с целью ретроградного пломбирования. Здесь особенно важен следующий момент: неудачей является не то, что кончик гуттаперчевого конуса проникает в периодонт; а тот факт, что он не запечатывает апикальное отверстие, оставляя простор бактериям.

На основании анализа литературных источников можно сделать вывод, что неудачей в эндодонтии считается недостаточная очистка корневого канала или неплотное пломбирование, в то время как выход избытка материала за апекс – иррелевантный фактор.

Рентгенографические данные

В качестве примера ознакомьтесь с нижеприведенными рентгенологическими исследованиями:

пост-оперативная рентгенограмма
верхнего левого латерального резца
7 месяцев спустя:
излишки силера отсутствуют
пост-оперативная рентгенограмма
верхнего левого второго моляра
8 месяцев спустя:
избытка материала не наблюдается

 

Гистологические результаты

Pertot et al. провели гистологическое исследование ответа костной ткани верхней челюсти на внедрение инородного тела (Pulp Canal Sealer): к 12 неделе эксперимента макрофаги, лимфоциты и клетки плазмы в образце полностью отсутстуют.

Реакция кости на имплантированный силер (Pulp Canal Sealer), 4 недели:
участки костного мозга без отклонений
(5-кратное увеличение, Masson's Trichrome)
соединительно-тканная прослойка между силером
и костью без признаков воспалительных клеток;
нормальное состояние кости, жизнеспособные остеоциты
и контурные остеобласты (25-кратное увеличение, Masson's Trichrome)
Реакция кости на имплантированный силер (Pulp Canal Sealer), 12 недель:
участки костного мозга без отклонений;
новообразованная костная ткань врастает в имплант
(5-кратное увеличение, Masson's Trichrome)
непосредственный контакт кости и силера;
соединительно-тканная прослойка и воспалительные клетки отсутствуют
(10-кратное увеличение, Masson's Trichrome)

нормальное состояние новой костной ткани
с жизнеспособными остеоцитами и костным мозгом
(50-кратное увеличение, гематоксилин-эозин)

Таким образом, в случае адекватного трехмерного заполнения корневого канала выход небольшого количества пломбировочного материала за пределы апикального отверстия вполне допустим.

 

Советы ДентМастера

Несколько мыслей о том, как минимизировать количество силера, выходящего за апикальное отверстие в периодонт:

    1. Использовать минимальное количество силера, т. е. гуттаперчевый конус должен быть покрыт только тонкой пленкой. Достигается тренировками.
    2. Замешивать погуще; таким образом, предпочтение отдается комбинации порошок-жидкость (например, Kerr Pulp Canal Sealer), готовый замес должен тянуться за шпателем ≈1 см.
    3. Гуттаперчевый конус следует вводить в подготовленный корневой канал медленно, дабы излишки силера имели возможность протечь к устью.

И еще раз напоминаем, что причина воспаления – не инородный материал, а микрофлора.